斯都廷並存疾病麻醉學（中文翻譯版，原書第6版） pdf epub mobi txt 電子書下載 2025

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[美] 羅伯塔 L.海因斯等編，於泳浩，喻立文譯

圖書標籤:

麻醉學
斯都廷
並存疾病
內科
臨床
醫學
翻譯
第六版
重癥監護
圍術期管理

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齣版社：科學齣版社

ISBN：9787030514448

版次：1

商品編碼：12132580

包裝：精裝

開本：16開

齣版時間：2017-02-01

用紙：膠版紙

頁數：640

正文語種：中文

具體描述

産品特色

編輯推薦

適讀人群：各級醫院麻醉科醫師

《斯都廷並存疾病麻醉學(中文翻譯版)(原書第6版)》由科學齣版社齣版。

內容簡介

　　本書由美國各大醫院多名麻醉學專傢聯閤編著，闡述瞭麻醉專科醫師必須掌握的現代麻醉基本知識，目前已成為世界各國麻醉醫師必備經典著作之一。全書共有28章，按照並存疾病涉及的係統或器官分彆進行介紹，並對新的藥物和手術治療方式進行瞭介紹。每一章詳盡講解瞭典型並存疾病的病理生理改變和術前、術中、術後麻醉管理，涵蓋瞭國際各大醫學會推薦的*新臨床指南，並總結瞭麻醉處理推薦方案，及如何避免潛在的並發癥。

第1章缺血性心髒病1
一、穩定性心肌缺血（心絞痛）1
二、急性冠狀動脈綜閤徵6
三、急性心肌梗死的並發癥10
四、經皮冠狀動脈介入治療的圍術期意義12
五、圍術期心肌梗死14
六、已知或懷疑有缺血性心髒病患者的術前評估15
七、已知或懷疑有缺血性心髒病患者進行非心髒手術的麻醉管理17
八、心髒移植25
九、要點27
第2章瓣膜性心髒病29
一、術前評估29
二、二尖瓣狹窄32
三、二尖瓣關閉不全34
四、二尖瓣脫垂36
五、主動脈瓣狹窄37
六、主動脈瓣關閉不全39
七、三尖瓣關閉不全41
八、三尖瓣狹窄41
九、肺動脈瓣關閉不全41
十、肺動脈瓣狹窄41
十一、瓣膜性心髒病治療的新進展41
十二、要點42
第3章先天性心髒病45
一、非發紺型先天性心髒病46
二、發紺型先天性心髒病52
三、氣管的機械梗阻62
四、成年人先天性心髒病患者接受非心髒手術62
五、修復及未修復先天性心髒病患者感染性心內膜炎的預防性抗生素使用64
六、要點65
第4章異常的心髒傳導和心髒節律67
一、內源性心髒起搏點及傳導係統解剖67
二、心髒傳導係統的電生理68
三、心電圖68
四、心律失常69
五、快速型心律失常的機製69
六、室上性心律失常69
七、室性心律失常75
八、心室預激綜閤徵77
九、長QT綜閤徵79
十、緩慢性心律失常的機製80
十一、傳導阻滯82
十二、心律失常的治療85
十三、心髒復律除顫器置入術的麻醉93
十四、要點96
第5章高血壓和肺動脈高壓98
一、高血壓98
二、肺動脈高壓108
三、要點112
第6章心力衰竭和心肌病114
一、心力衰竭114
二、心室功能障礙的分類114
三、心力衰竭的病理生理116
四、心力衰竭的癥狀和體徵117
五、心力衰竭的診斷118
六、心力衰竭的分級119
七、心力衰竭的處理119
八、麻醉管理126
九、心肌病127
十、要點135
第7章心包疾病與心髒創傷137
一、急性心包炎137
二、心包積液和心髒壓塞138
三、縮窄性心包炎141
四、心包和心髒創傷143
五、要點144
第8章血管疾病146
一、胸主動脈和腹主動脈疾病146
二、胸主動脈主動脈瘤和夾層146
三、腹主動脈瘤153
四、主動脈瘤腔內修復術155
五、頸動脈疾病和卒中157
六、外周動脈疾病160
七、外周靜脈疾病165
八、係統性血管炎167
九、要點170
第9章呼吸係統疾病174
一、急性上呼吸道感染174
二、哮喘175
三、慢性阻塞性肺疾病181
四、呼氣氣流阻塞的不常見原因187
五、限製性肺疾病189
六、肺疾病患者診斷過程195
七、呼吸衰竭195
八、肺栓塞202
九、脂肪栓塞204
十、肺移植204
十一、要點206
第10章影響腦的疾病208
一、腦血流量、血容量和代謝208
二、顱內壓增高210
三、顱內腫瘤213
四、大腦自主功能紊亂218
五、腦血管疾病221
六、創傷性腦損傷228
七、腦的遺傳性疾病230
八、腦的退行性疾病232
九、癲236
十、視神經疾病237
十一、要點239
第11章脊髓疾病241
一、急性創傷性脊髓損傷241
二、慢性脊髓損傷243
三、自主神經反射亢進癥245
四、脊髓腫瘤246
五、椎間盤疾病246
六、脊柱的先天性缺陷和後天性疾病247
七、脊髓的先天性缺陷和後天性疾病248
八、要點249
第12章自主神經係統和外周神經係統疾病250
一、自主神經紊亂250
二、外周神經係統疾病253
三、要點258
第13章肝和膽道疾病259
一、肝功能的評估259
二、高膽紅素血癥260
三、膽道疾病260
四、病毒性肝炎261
五、肝硬化263
六、急性肝衰竭265
七、肝功能減低患者的麻醉管理265
八、肝移植267
九、要點268
第14章胃腸疾病270
一、食管疾病270
二、消化性潰瘍272
三、佐林格-艾莉森綜閤徵275
四、胃切除術後綜閤徵275
五、應激性腸綜閤徵276
六、炎癥性腸病276
七、假膜性腸炎278
八、類癌278
九、急性胰腺炎280
十、慢性胰腺炎281
十一、吸收障礙和消化障礙282
十二、胃腸道齣血282
十三、憩室病和憩室炎283
十四、闌尾炎283
十五、腹膜炎284
十六、急性結腸假性梗阻284
十七、要點285
第15章先天性代謝紊亂286
一、卟啉癥286
二、嘌呤代謝紊亂291
三、糖類代謝紊亂291
四、氨基酸代謝紊亂292
五、要點294
第16章營養性疾病：肥胖癥和營養不良295
一、肥胖癥295
二、營養不良和維生素缺乏癥311
三、要點313
第17章腎疾病314
一、腎功能的臨床評估314
二、急性腎損傷316
三、慢性腎疾病320
四、腎移植329
五、原發性腎疾病330
六、要點335
第18章水、電解質和酸堿平衡紊亂337
一、水、滲透壓及電解質異常337
二、鈉代謝紊亂339
三、鉀紊亂343
四、鈣的紊亂346
五、鎂的紊亂347
六、酸堿平衡紊亂348
七、要點353
第19章內分泌疾病355
一、糖尿病355
二、胰島素瘤364
三、甲狀腺疾病364
四、嗜鉻細胞瘤371
五、腎上腺功能障礙374
六、甲狀旁腺功能障礙378
七、垂體功能障礙381
八、要點383
第20章血液係統疾病385
一、貧血生理學385
二、溶血性貧血386
三、血紅蛋白異常389
四、紅細胞生成異常393
五、止血異常395
六、動脈凝血401
七、高凝異常408
八、總結412
九、要點412
第21章皮膚和肌肉骨骼疾病415
一、皮膚和結締組織疾病415
二、肌肉和神經肌肉疾病421
三、骨骼疾病428
四、其他肌肉骨骼綜閤徵436
五、要點440
第22章感染性疾病442
一、感染預防概述442
二、血源性感染445
三、胃腸感染448
四、皮下組織感染450
五、呼吸係統感染451
六、實體器官移植受者感染性疾病458
七、人免疫缺陷病毒感染和獲得性免疫缺陷綜閤徵459
八、要點467
第23章癌癥469
一、機製469
二、診斷469
三、治療469
四、癌癥免疫學473
五、類癌綜閤徵474
六、癌癥和轉移癌的局部錶現475
七、癌癥相關性疼痛476
八、麻醉管理477
九、臨床上常見的癌癥478
十、臨床上不常見的癌癥482
十一、淋巴瘤和白血病486
十二、造血乾細胞移植487
十三、要點488
第24章免疫係統功能障礙相關疾病490
一、天然免疫缺陷491
二、天然免疫過度493
三、先天性免疫導嚮異常495
四、獲得性免疫缺陷496
五、獲得性免疫過度497
六、獲得性免疫導嚮錯誤503
七、麻醉及機體免疫能力504
八、要點505
第25章精神疾病/藥物濫用/藥物過量507
一、情緒障礙507
二、精神分裂癥513
三、焦慮癥514
四、進食障礙515
五、藥物濫用516
六、藥物過量525
七、中毒526
八、要點528
第26章妊娠相關疾病531
一、妊娠相關的生理改變531
二、麻醉相關問題533
三、妊娠期高血壓疾病535
四、産科復雜情況和並發癥539
五、並存內科疾病545
六、胎兒評估及新生兒問題550
七、要點553
第27章兒科疾病555
一、兒科患者的特點555
二、早産兒560
三、新生兒外科疾病565
四、中樞神經係統疾病575
五、顱麵畸形582
六、上呼吸道疾病584
七、泌尿生殖係統疾病592
八、整形外科及肌骨骼係統疾病594
九、小兒惡性腫瘤597
十、前縱隔腫物601
十一、唐氏綜閤徵602
十二、惡性高熱604
十三、要點608
第28章老年病610
一、公共健康和人口老齡化610
二、老年生理學611
三、老年相關綜閤徵613
四、老年患者麻醉策略615
五、術後譫妄和術後認知功能障礙619
六、老年患者麻醉以及姑息治療的倫理學爭議620
七、小結621
八、要點621

精彩書摘

　　第1章缺血性心髒病
　　在美國，血管疾病和缺血性心髒病的發病率隨年齡增長而大幅上升（圖1-1）。每年，美國大約有30%的手術患者閤並缺血性心髒病。心絞痛、急性心肌梗死和猝死常常是這種疾病的最初錶現，心律失常可能是這些患者中心髒猝死的重要原因。男性和年齡的增長是冠狀動脈粥樣硬化兩個最重要的危險因素（錶1-1）。額外的風險因素包括高膽固醇血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、久坐的生活方式及缺血性心髒病的早産兒發育的傢族史。心理因素，如A型性格和應激也同時相關。缺血性心髒病患者可以患有慢性穩定型心絞痛或急性冠狀動脈綜閤徵。後者包括ST段抬高心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）和不穩定型心絞痛/ 非ST段抬高心肌梗死(unstable angina/non-ST elevation myocardial infarction，UA/NSTEMI)。
　　圖1-1 美國不同年齡和性彆組冠心病的發病情況（2005—2008）
　　一、穩定性心肌缺血（心絞痛）
　　冠狀動脈循環通常提供瞭足夠的血流量以滿足廣泛的不同工作量的心肌細胞氧需求。冠狀動脈血流量（氧供）和心肌耗氧量（氧耗）之間的不平衡會促成缺血，常常錶現為心絞痛。穩定型心絞痛一般發生於冠狀動脈某階段的部分閉塞或嚴重的慢性冠狀動脈狹窄（＞70%）的基礎上。當心肌氧供與氧需之間最終失衡，可能會導緻充血性心力衰竭、心電不穩定性伴心律失常及心肌梗死（myocardial infarction，MI）。心絞痛反映瞭缺血期間腺苷和緩激肽在心內的釋放。這些物質刺激心髒的疼痛和機械敏感受體，受體的傳入神經元與上級的胸5交感神經節和其他的軀體神經縴維在脊髓中會聚，並最終刺激丘腦和皮質引起典型的心絞痛。這些物質也減慢房室結傳導，減少心肌收縮，從而改善心肌氧供和氧需之間的平衡。動脈粥樣硬化是能誘發心絞痛的冠狀動脈血流量受損的最常見原因。
　　錶1-1 缺血性心髒病發病的危險因素
　　（一）診斷
　　心絞痛通常描述為胸骨後胸部不適、疼痛、壓力或沉重感。胸部不適常常輻射到頸部、左肩、左手臂，或偶爾到下頜和下背部或雙臂。心絞痛也可被誤視為類似於消化不良的上腹不適。有些患者將心絞痛形容為氣短，誤以為胸部緊縮感是呼吸睏難。心絞痛氣短通常需要采取深呼吸，而不是急促呼吸。心絞痛通常持續幾分鍾，多是漸強/漸弱性。心肌缺血很少引起隻持續幾秒鍾一陣劇痛和（或）持續幾個小時的隱痛。體力消耗大、情緒緊張、寒冷的天氣可能誘發心絞痛；休息和（或）硝酸甘油可緩解。慢性穩定型心絞痛是指胸部疼痛或不適超過2個月或更長的時間且並不改變頻率或嚴重程度。相比之下不穩定型心絞痛是指心絞痛在休息時新發的疼痛，或先前的心肌標誌物水平不升高的穩定型心絞痛其嚴重程度或頻率增加。深呼吸、咳嗽、體位改變引起劇烈的胸骨後疼痛加劇提示心包炎。非心髒性胸痛有很多原因（錶1-2）。胸壁運動往往加劇瞭非心髒胸部疼痛和增加瞭所涉及的區域，通常是肋軟骨交界處。食管痙攣可産生嚴重的胸骨後壓力可能會與心絞痛混淆，並可能會在應用硝酸甘油後緩解。
　　錶1-2　急性胸痛的常見病因
　　1. 心電圖　心肌缺血時，標準12導心電圖（ECG）顯示ST段壓低（心內膜下缺血的特徵）與心絞痛的胸痛時間相吻閤。這可能伴隨著短暫的、對稱的T波倒置。既往心肌缺血的慢性長期T波倒置患者在心肌缺血發生時可能顯示T波迴到正常的垂直位置（ST段“假正常化”），50%的患者中可觀察到這種心電圖改變。變異型心絞痛是由於冠狀動脈痙攣引發，而不是閉塞冠狀動脈疾病造成的心絞痛，可通過心絞痛發作過程中ST段抬高來診斷。
　　運動心電圖試驗可用於監測心肌缺血的跡象，並證實胸痛與心肌缺血間關係。這項試驗同樣可提供有關運動耐量的信息。一個新齣現的二尖瓣關閉不全雜音或運動時血壓下降的錶現可增加此試驗的診斷價值。因為患者無法運動或是存在乾擾運動心電圖解釋的情況（起搏節律、左心室肥大、洋地黃應用、預激綜閤徵）時，運動試驗並不總是可行的。運動應激試驗禁忌證包括嚴重的主動脈瓣狹窄、嚴重高血壓、急性心肌炎、不受控製的心力衰竭和感染性心內膜炎。
　　運動期間或在運動後4min內至少有1mm水平或嚮下斜ST段壓低運動心電圖提示較大可能存在心肌缺血，ST段壓低程度越大，重大冠狀動脈疾病的可能性越大。當在運動試驗早期齣現ST段異常伴有心絞痛，並在運動結束後持續數分鍾，提示很可能存在重要冠狀動脈血管病變。運動心電圖相比缺血性心髒病的影像學檢查準確性欠佳，但有更好的成本效益。陰性的運動試驗測試結果不能排除冠狀動脈疾病的存在，但它可提示發生三支或左主乾冠狀動脈疾病的可能性極低。運動心電圖檢測缺血性心髒病的敏感性和特異性低於心髒核醫學技術（錶1-3）。
　　2. 心髒核醫學技術　核素負荷成像對於評估冠狀動脈灌注十分有效，相對於運動試驗對於缺血性心髒疾病檢測靈敏度更高。它可以確定負荷引起的冠狀動脈血管的血流量受限的區域，也可以估計左心室收縮的大小和功能。可通過單光子發射計算機斷層掃描技術（SPECT）檢測到心肌處的示蹤劑（如鉈、鍀等），嚴重的冠狀動脈阻塞性病變導緻血流量減少繼而減少示蹤劑灌注。有運動灌注成像的同步心電圖試驗優於單純的運動心電圖（錶1-3）。運動負荷增加瞭正常血流和由於冠狀動脈末梢阻塞引起低灌注的區域之間示蹤劑活動強度的差彆。影像分兩個階段進行：首先在運動負荷終止後立即檢測缺血區域，之後4h檢測可逆性缺血。持續的示蹤劑缺乏局域提示陳舊心肌梗死，該灌注異常的區域大小在冠狀動脈疾病檢測中具有最重要的意義。
　　許多心血管事件高危患者由於外周血管或者骨骼肌肉疾病、運動失調、由於肺部疾病或既往卒中史而緻的呼吸睏難，無法進行運動試驗。當動態心電圖檢查無法實現或齣現很難解釋的ST段改變時，建議進行無創性影像學檢查。應用注射阿托品、多巴酚丁胺，或製訂人工心髒起搏産生快速心率來創建心髒負荷。另外可以利用冠狀動脈血管舒張藥，例如環磷腺苷或雙嘧達莫來産生心髒負荷。這些藥物擴張正常的冠狀動脈但對於粥樣硬化動脈直徑沒有改變或作用很小。這些乾預措施緻心髒負荷增加後，可通過放射性核素示蹤掃描評估心肌灌注。
　　3. 超聲心動　無論是藥物還是運動導緻的心髒負荷增加，都可以立即用超聲心動來分析室壁運動。室壁運動異常多為相對位點的心肌缺血而引起的，因此可定位阻塞性冠狀動脈病變位置。相反，動態心電圖檢查隻可提示存在缺血性心髒疾病但不能可靠地預測冠狀動脈阻塞性病變的位置。超聲心動可以形象的描述在基綫條件和心髒負荷下全室壁運動情況，也可評價瓣膜功能。成像不良所帶來的局限已被新的對比輔助技術所改善，從而提高瞭負荷超聲的準確性。
　　錶1-3　應激試驗的敏感性和特異性(1)
　　4. 心髒負荷磁共振成像　藥物負荷心髒磁共振成像優於其他診斷方法，現已在一些醫學中心應用於臨床，尤其可以用於其他方法不能有效使用時。
　　5. 電子束計算機斷層掃描　動脈粥樣硬化血管可發生鈣沉積。電子束CT可檢測冠狀動脈鈣化。雖然電子束CT靈敏度高，但不是一個特異性檢測，而且有很多假陽性結果，不建議作為常規使用。
　　6. 冠狀動脈造影術　冠狀動脈造影提供瞭有關冠狀動脈血管最有效的信息。它的適應證包括從心髒性猝死生還的已知或可能發生心絞痛的患者、應用最大化治療後仍持續心絞痛的患者、考慮進行冠狀動脈血管成形術的患者，以及由於職業原因需要明確冠狀動脈疾病診斷的個人（如飛行員）。冠狀動脈造影同時也可以明確非冠狀動脈粥樣硬化疾病，如冠狀動脈痙攣、川崎病、輻射誘發的血管病變、原發性冠狀動脈夾層的診斷。25%的穩定型心絞痛患者可能存在嚴重的冠狀動脈單支、雙支或三支病變，5%～10%會存在左主乾動脈疾病，15%會存在無血流受限的阻塞。
　　影響冠心病患者預後最重要的因素是粥樣硬化病變的解剖範圍、左心功能狀態（射血分數）和冠狀動脈斑塊的穩定性。冠狀動脈左主乾病變是最危險的解剖病變，提示單純藥物治療預後效果較差。左冠狀動脈主乾狹窄＞50%，每年病死率為15%。
　　遺憾的是，冠狀動脈造影無法預測哪裏的斑塊最有可能破裂而導緻發生急性冠狀動脈綜閤徵。易損斑塊，也就是最有可能破裂並形成閉塞性血栓，具有薄縴維帽和含有大量巨噬細胞巨大的脂質核心。無論冠狀動脈狹窄程度如何，易損斑塊的存在即提示心肌梗死的風險較高。的確，急性心肌梗死常是由冠狀動脈狹窄＜50%斑塊破裂而引起的。目前，還沒有令人滿意的可以分析斑塊的穩定型的檢測手段。
　　（二）治療
　　缺血性心髒病的綜閤治療包括5個方麵：①識彆並治療有可能導緻或加重心肌缺血的疾病；②降低冠狀動脈疾病的危險因素；③生活方式；④心絞痛的藥物治療；⑤體外循環下或經皮介入治療（放置或不放置冠狀動脈內支架）的血管成型術。慢性陳舊性心絞痛患者的治療目標是達到完全或幾乎消除心絞痛的胸痛癥狀及在最小不良反應下恢復日常活動。
　　1. 相關疾病的治療　任何增加氧耗和降低攜氧能力的因素均有可能激發原先穩定的心絞痛，或者加重已經存在的心絞痛。這些因素包括發熱、感染、貧血、心動過速、甲狀腺功能亢進、心力衰竭、濫用可卡因。積極治療這些因素對穩定型心絞痛的管理至關重要。
　　2. 減少風險因素和改善生活方式　戒煙、通過低脂低膽固醇膳食維持理想的體重、定期有氧鍛煉及治療高血壓可減緩動脈粥樣硬化的進展。通過飲食或他汀類等藥物降低低密度脂蛋白（LDL）水平能夠大幅減低心髒事件相關的死亡風險。當低密度脂蛋白膽固醇水平超過130mg/dl（3.38mmol/L）時，藥物治療是適當的。治療的目標是降低低密度脂蛋白到100mg/dl（2.6mmol/L）以下。低密度脂蛋白進一步降低［＜70mg/dl（1.8mmol/L）］可能對缺血性心髒病患者有益，這可以通過飲食和他汀類藥物治療相結閤來實現。高血壓由於可直接導緻血管損傷、左心室肥厚、心肌耗氧量增加，可增加冠狀動脈事件的風險。將血壓從高血壓水平降至正常水平可降低心肌梗死、充血性心力衰竭及腦血管意外的風險。在改變生活方式的同時，β受體阻滯藥和鈣離子通道阻滯藥對於閤並心絞痛的高血壓患者十分有效。如果左心功能不全閤並高血壓，建議使用血管緊張素轉化酶抑製藥（ACEI）或血管緊張素受體阻滯藥（ARB）。
　　3. 心肌缺血的藥物治療　抗血小闆藥、硝酸鹽類、β受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥、ACEI類均用於心絞痛發作的治療。
　　臨床廣泛使用的治療缺血性心肌病的抗血小闆藥物主要有3類：阿司匹林、噻吩並吡啶類（氯吡格雷和普拉格雷）、血小闆糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a受體拮抗藥（依替巴肽、替羅非班、阿昔單抗），另一類磷酸二酯酶抑製藥（雙嘧達莫）較少使用。一類短時效、可逆轉的新藥（坎格雷洛和替卡格雷）目前仍在發展中。
　　阿司匹林抑製環氧閤酶-1（COX-1）的活性，進而抑製在血小闆聚集中起重要作用的血栓素A2的活性。這種環氧閤酶-1的抑製是不可逆的，往往持續整個血小闆的生存周期（7d左右），且低劑量的阿司匹林即可引發。低劑量阿司匹林療法（75～325mg/d）降低穩定型或不穩定型心絞痛患者心髒事件的風險，建議用於所有缺血性心髒病患者。氯吡格雷抑製二磷腺苷（ADP）受體P2 Y12且通過抑製激活的血小闆釋放ADP來抑製血小闆的聚集（圖1-2）。氯吡格雷導緻的二磷腺苷受體抑製同樣是不可逆的且持續整個血小闆生命周期。停藥7d 80%血小闆可恢復正常聚集功能。氯吡格雷是一種經肝代謝後産生活性化閤物的前體藥物。由於體內酶的遺傳性差異，氯吡格雷代謝齣的有活性的産物存在個體差異。據估測，10%～20%患者使用阿司匹林或氯吡格雷後呈低反應性（耐藥）或高反應性（敏感）。甚至有些藥物，如質子泵抑製藥，可影響氯吡格雷代謝為活性復閤物過程中的酶，從而降低藥物療效。氯吡格雷可用於阿司匹林禁忌或不能耐受的患者。普拉格雷同樣抑製二磷腺苷（ADP）受體P2 Y12且不可逆。但普拉格雷的藥動學更可預計。它吸收迅速，起效快，相比氯吡格雷具有較小的個體差異，且藥效更強，齣血風險也更高。血小闆糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a受體拮抗藥（阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班）抑製血小闆附著、激活及聚集。冠狀動脈內支架置入術後短期應用抗血小闆藥物是非常有效的。
　　硝酸酯類可降低心絞痛發作的頻率、持續時間及嚴重程度，同時增加ST段壓低所需的運動量。聯閤使用β受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥其抗心絞痛的效果更好。硝酸酯類擴張冠狀動脈及側支血管，從而改善冠脈血流量。同時降低外周血管阻力，繼而降低左室後負荷和心肌氧耗。其靜脈擴張效應減少瞭靜脈迴心血量、降低左心室前負荷、減少心肌氧耗。硝酸酯類還具有抗凝作用。硝酸酯類禁用於肥厚性梗阻型心肌病及嚴重的主動脈狹窄患者，在使用西地那非（偉哥）、他達拉非（希愛力）、伐地那非（艾力達）24h內不能應用，因其聯閤使用可能導緻嚴重低血壓。舌下含服硝酸甘油片劑或噴霧劑可以迅速緩解心絞痛。最常見不良反應是頭痛，低血容量患者應用硝酸酯類藥物後可能齣現低血壓。對於長期治療，長效硝酸鹽製劑（異山梨醇、硝酸甘油軟膏或貼劑）同樣有效。硝酸酯類的療效隨著藥物耐受而削弱，為避免産生耐受，建議每天間隔8～12h 使用。
　　圖1-2　血小闆聚集機製及抗血小闆治療阻斷位點
　　β受體阻滯藥是心絞痛患者主要治療藥物，具有抗局部缺血、抗高血壓、抗心律失常的特性。長期應用β受體阻滯藥可降低陳舊心肌梗死患者死亡和心肌再梗死的風險，據推測是通過降低心肌耗氧來實現的。甚至對於閤並認為是β受體阻滯藥禁忌證的患者（充血性心力衰竭、肺部疾病、高齡），也能夠從中獲益。β1受體阻滯藥（阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾、比索洛爾）引起的心率減慢及心肌收縮力下降在活動時比靜息時更明顯，其結果是降低心肌耗氧，降低勞纍時缺血事件發生。心率減慢同樣也延長瞭心髒舒張期和冠狀動脈灌注時間。β2受體阻滯藥（普萘洛爾、納多洛爾）可增加氣道高反應性患者支氣管痙攣的風險。忽略β1和β2受體之間的差異，所有的β受體阻斷藥似乎對於心絞痛有相等的治療效果。治療的不良反應最常見的是疲勞感和失眠，可能加重心力衰竭。對於嚴重的心動過緩、病態竇房結綜閤徵、嚴重反應性氣道疾病、二至三度房室傳導阻滯及不可控的充血性心力衰竭禁忌使用β受體阻滯藥。糖尿病不是β受體阻滯藥的禁忌證，雖然這些藥物可能會掩蓋低血糖的跡象。長期使用β受體阻滯藥後突然停藥可能會加重慢性穩定型心絞痛患者的心髒缺血癥狀。
　　長效鈣通道阻滯藥在緩解心絞痛方麵可媲美β受體阻滯藥。但短效鈣通道阻滯藥，例如維拉帕米和地爾硫則不然。鈣通道阻滯藥是對於降低冠狀動脈痙攣引起的心絞痛（普林茲邁托心絞痛或變異性心絞痛）的頻率和嚴重程度唯一有效的藥物。它們並不像β受體阻滯藥能有效降低心肌再梗死的發生率。鈣通道阻滯藥通過降低血管平滑肌張力、擴張冠狀動脈、降低心肌收縮和氧耗、減低動脈血壓來達到治療效果。許多鈣通道阻滯藥，如氨氯地平、尼卡地平、伊拉地平、非洛地平和長效硝苯地平都是強有力的血管擴張藥，對於治療心絞痛和高血壓都很有效。常見的不良反應包括低血壓、外周性水腫及頭痛。鈣通道阻滯藥對於嚴重充血性心力衰竭患者是禁忌。對於同時使用β受體阻滯藥的患者需要謹慎應用，因為這兩類藥物都顯著抑製心率和心肌收縮。
　　過量的血管緊張素Ⅱ在心髒疾病的病理生理過程中起著重要作用。它可以導緻心肌肥厚的進展、心肌間質縴維化、增加冠狀動脈血管收縮及血管內皮損傷。血管緊張素Ⅱ同時促進炎癥反應和動脈粥樣硬化形成。血管緊張素轉化酶抑製藥（ACEI）不僅對治療心力衰竭很重要，而且對於治療高血壓和心血管保護方麵也起重要作用。因此，對於冠狀動脈病變的所有患者，尤其是閤並高血壓、左室功能不全或者糖尿病患者，都建議應用ACEI藥物。血管緊張素受體阻滯藥（ARB）具有相同的收益。ACEI藥物禁忌證包括不耐受或過敏、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄和腎衰竭。
　　4. 血運重建術　當最佳藥物治療未能控製心絞痛時，可通過冠狀動脈旁路移植術或經皮冠狀動脈介入來實現血運重建。血運重建也適用於特殊的解剖病變（左主乾狹窄＞50%或心外膜冠狀動脈狹窄≥70%）。血運重建也用於明顯的左心室收縮功能受損（射血分數＜40%）。左心室運動減弱或左心室無運動提示預後不良。陳舊性心肌梗死導緻的廣泛心肌縴維化患者使用血運重建不能明顯改善。盡管如此，一些缺血性心髒病患者也可緩慢的改善心肌功能（鼕眠心肌），錶明血運重建術後心肌收縮性得到改善。對於那些穩定型心絞痛、單支或兩支血管阻塞的患者，放置或不放置支架的經皮介入治療或行冠狀動脈旁路移植術均可用於血運重建。對於嚴重左主乾病變、三支血管阻塞、閤並二到三支血管阻塞的糖尿病患者，冠狀動脈旁路移植術為首選。冠脈旁路移植術死亡率為1.5%～2%。
　　二、急性冠狀動脈綜閤徵
　　急性冠狀動脈綜閤徵錶現為血液高凝狀態。粥樣斑塊破裂觸發隨後生成凝血酶的凝血連鎖反應，繼而由於血栓造成部分或全部的冠狀動脈阻塞。心肌氧供需失衡導緻缺血性胸痛。錶現為缺血性胸痛的患者可通過12導聯心電圖的結果進行歸類。ST段抬高為錶現的患者考慮患有ST段抬高心肌梗死。ST段壓低或無特異性心電圖改變的患者可通過心髒特異性肌鈣蛋白或心肌型肌酸激酶同工酶（CKMB）水平進一步歸類。在這種情況下，心肌特異性標誌物水平增高提示非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。如果心肌特異性標誌物是正常的，則認為是不穩定型心絞痛錶現（圖1-3）。STEMI和不穩定型心絞痛/ 非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）有不同的治療及預後。不同的臨床狀況會遇到不同類型的心肌梗死。
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