腎內科臨床處方手冊(第2版) 下載 mobi epub pdf 電子書 2024

主任醫師，教授，博士生導師，南醫大腎髒病學教研室主任，中華醫學會腎髒病分會全國委員、中華醫學會江蘇省腎髒病學分會副主任委員，中華腎髒病雜誌等8種雜誌的編委和特約編委。從事腎髒病學工作30年，臨床上擅長腎內科各種常見和疑難疾病的診治與研究，熟練開展血液淨化技術、腹膜透析植管術、腎活檢術、腎囊腫穿刺抽液術、腎髒病理閱片等多項腎髒專科技術，采用小劑量免疫抑製劑、低分子肝素等治療3~4期慢性腎髒病患者，以及介入性腎動脈用藥治療難治性腎病綜閤徵等均取得很好的療效。

第八章 血液病腎損害

DI一節 多發性骨髓瘤腎損害

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）為漿細胞異常增生的惡性疾病，主要浸潤骨髓和軟組織，它能産生異常的單剋隆免疫球蛋白，引起骨髓破壞、貧血、腎功能異常和免疫功能異常。

多發性骨髓瘤腎損害（myeloma kidney disease）是MMzui常見和嚴重的並發癥，又被稱為骨髓瘤管型腎病（myeloma cast nephropathy,CN）。由於大量輕鏈從腎髒排泄，加之高血鈣、高尿酸、高黏滯綜閤徵等因素，就診時50%以上患者已存在腎功能不全。

診斷要點

1．癥狀及體徵 部分患者在診斷時無癥狀，而在一般體檢時發現輕度貧血，球蛋白增高以及血沉增快。典型的MM癥狀及體徵主要有骨痛、貧血以及齣血傾嚮、發熱、腎功能不全錶現。此外，可有高血鈣癥狀、高黏滯綜閤徵、神經病變以及澱粉樣變性的錶現。患者由於骨痛常至骨科或康復科就診，常誤診為結核、骨關節病和腰肌勞損。部分患者常常因腎功能不全至腎科就診。

2．輔助檢查

(1) 血常規 中到重度貧血，常為正細胞正色素性貧血，紅細胞呈緡錢狀排列。貧血齣現早，與腎功能受損程度不平行。白細胞和血小闆正常或輕度減低。

(2) 骨髓象 多呈增生性骨髓象，漿細胞異常增生，骨髓瘤細胞占有核細胞數的15%以上。骨髓瘤細胞常常呈竈性分布，往往需多部位穿刺。

(3) 血清和尿液M蛋白檢測 血清中IgG>35g/L、IgA>20g/L、IgD>2.0g/L、IgE>2.0g/L、IgM>15g/L或尿中輕鏈（本-周蛋白）>1.0g/24 h。

（4）尿蛋白檢查 常齣現尿蛋白定性（較弱）與定量（較大）不平行的情況。尿蛋白電泳顯示為溢齣性、腎小管性蛋白尿。

(5)骨質疏鬆和溶骨：X綫檢查、核磁共振以及放射性核素骨顯像可發現廣泛骨質疏鬆和溶骨損害。

(6)血清b₂-微球蛋白（b₂-MG） 檢測常高於正常，與全身MM細胞總數有顯著相關性。

（7）腎髒病理 光鏡可見腎小管中較多管型，色澤鮮亮、中有裂隙，伴周圍巨噬細胞反應。腎小管可齣現變性、壞死、萎縮；間質炎癥細胞浸潤、縴維化。較少見骨髓瘤細胞浸潤。免疫熒光：管型為κ或λ單一陽性。電鏡下管型可呈結晶樣結構。

3． 診斷標準

(1) 國內診斷標準

診斷依據：① 骨髓活檢和穿刺塗片可見MM細胞，一般>15%；② 血清和尿免疫電泳異常增高的M蛋白：IgG>35 g/L，或IgA>20 g/L，或IgM>15 g/L，或IgD>2.0 g/L，或IgE>2.0 g/L、或尿中輕鏈（本-周蛋白）>1.0 g/24h。③ X綫、ECT、CT、MRI等檢查錶現為骨質疏鬆、溶骨性損害和病理性骨摺等。

符閤上述3項或符閤1＋2或1＋3項，即可診斷為MM。但診斷IgM型MM時，必須具備第3項，需進一步鑒彆是不閤成型或閤成而不分泌型；隻有1和3項者屬不分泌型MM；對僅有1和2項者（尤其骨髓中無原始、幼稚漿細胞者），須除外反應性漿細胞增多和意義未明的單剋隆免疫球蛋白增多癥（MGUS）。

(2) WHO診斷標準

1) 主要標準：① 骨髓中漿細胞>30%；② 組織活檢證實有漿細胞瘤；③ M成分：血清IgG>35g/L或IgA>20g/L；尿本-周蛋白>1.0g/24h。

2) 次要標準：① 骨髓中漿細胞增多（10%~30%）；② M成分存在但水平低於上述水平；③ 排除其他原因的溶骨性病變；④ 正常免疫球蛋白減少50%以上：IgG<6g/L、IgA<1g/L、IgM<0.5g/L。

診斷MM要求具有至少1項主要標準和1項次要標準，或者具有至少3項次要標準而且其中必須包括①項和②項。患者應有與診斷標準相關的疾病進展性癥狀。

4． 臨床分期

(1) Durie-Salmon分期係統

1)Ⅰ期（骨髓瘤細胞數<0.6×10¹²/m²體錶麵積）：符閤下列4項條件：① Hb>100g/L；② 血清鈣正常；③ 骨骼X綫正常或隻有孤立性溶骨病變；④ M蛋白閤成率低（IgG<50g/L、IgA<30g/L、尿中本-周蛋白<4 g/24h）。

2)Ⅱ期（骨髓瘤細胞數為0.6~1.2×10¹²/m²體錶麵積）：介於Ⅰ期和Ⅲ期之間。

3)Ⅲ期（骨髓瘤細胞數>1.2×10¹²/m²體錶麵積）：符閤下列至少任何一項：① Hb<85g/L；②血清鈣>2.98 mmol/L；③骨骼X綫多處進展性溶骨損害；④ M蛋白閤成率高（IgG>70g/L、IgA>50g/L、尿中本周蛋白>12g/24h）。

此外，每期又根據血清肌酐水平分為A組（肌酐<176.8 mol/L）與B組（肌酐>176.8 mol/L）。

(2) 新的國際分期

以血清b₂-MG和白蛋白為基礎，根據預後將患者分為三組， 不考慮治療類型。Ⅰ期：血清β₂-MG<3.5 mg/L，血清白蛋白35 g/L；Ⅱ期：非Ⅰ、非Ⅲ；Ⅲ期：血清β₂-MG5.5 mg/L。

治療程序

對無癥狀、無骨損害、無進展證據的冒煙型 MM 或ⅠA期患者可暫不治療，每 3~6 個月隨訪檢查1次，至病情進展、齣現癥狀時開始治療。開始治療指標：① 血、尿中M蛋白進行性增加；②貧血；③高鈣血癥；④腎功能損害；⑤溶骨性損害；⑥病理性骨摺；⑦髓外漿細胞瘤。對移植患者在用烷化劑前應先采集外周血造血乾細胞。

1. 一般治療 預防感染，口腔、外陰護理；感染時積J抗生素治療，可靜脈滴注丙種球蛋白等支持治療；貧血時使用促紅細胞生成素，重度貧血時輸紅細胞懸液糾正；並發粒細胞缺乏時可用粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）治療；雙磷酸鹽防治病理性骨摺；預防血栓。

2． 孤立性骨漿細胞瘤予以局部放療；孤立性髓外漿細胞瘤局部放療（45Gy以上）和/或手術治療。如果疾病進展，應該重新評估，予以全身性治療。

3． 化學治療

(1) 誘導治療

對於適閤自體外周血造血乾細胞移植的患者應該限製使用骨髓毒性藥物（包括烷基化藥物和亞硝基脲類），從而避免危害乾細胞采集前的乾細胞儲備。

1) 適閤自體移植患者的主要誘導方案：

① 硼替佐米/地塞米鬆

② 硼替佐米/多柔比星/地塞米鬆（PAD方案）

③ 硼替佐米/來那度胺/地塞米鬆(BLD方案)

④ 硼替佐米/沙利度胺/地塞米鬆（VTD方案）

⑤ 來那度胺/地塞米鬆（RD方案）

⑥ 地塞米鬆

⑦ 脂質體阿黴素/長春新堿/地塞米鬆（DVD）

⑧ 沙利度胺/地塞米鬆

2)不適閤自體移植患者的主要誘導方案:

① 來那度胺/低劑量地塞米鬆（Rd方案）

② 美法侖/潑尼鬆/硼替佐米（VMP方案）

③ 美法侖/潑尼鬆/沙利度胺（MPT方案）

④ 美法侖/潑尼鬆（MP方案）

⑤ 長春新堿/多柔比星地塞米鬆（VAD）

⑥ 脂質體阿黴素/長春新堿/地塞米鬆（DVD）

⑦ 沙利度胺/地塞米鬆

⑧ 地塞米鬆

(2) 維持治療

1) 沙利度胺

2) 沙利度胺+潑尼鬆

3) 乾擾素

4) 類固醇激素

(3) 挽救治療

1) 硼替佐米

2) 硼替佐米/地塞米鬆

3) 硼替佐米/脂質體阿黴素

4) 苯達莫司汀

5) 硼替佐米/來那度胺/地塞米鬆

6) 沙利度胺/地塞米鬆

7) 地塞米鬆、環磷酰胺、足葉乙甙和順鉑（DCEP）

8) 地塞米鬆、沙利度胺、順鉑、多柔比星、環磷酰胺和足葉乙甙（DT-PACE）

9) 來那度胺/地塞米鬆

10) 重復主要誘導治療（如果復發在>6個月）

11) 大劑量環磷酰胺

12) 來那度胺

13) 沙利度胺

4. 腎髒損害的治療

（1）避免腎毒性藥物：避免使用造影劑、NSAID等腎毒性藥物，對長期使用雙磷酸鹽的患者須監測腎功能。

（2） 充分水化 除心衰和重度水瀦留外，患者應充分水化，保證尿量>2～3L/d，以減少腎小管和集閤管內管型形成。

（3） 堿化尿液 口服和靜脈滴注碳酸氫鹽，維持尿pH在6.5～7之間，減少尿酸和輕鏈在腎內沉積。

（4） 防治高尿酸血癥 口服彆嘌呤醇，每日0.05～0.3g（根據腎功能調整）。

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