医疗机构病历书写规范(2016年版)湖北省病历质量控制中心湖北人民出版社 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

简体网页||繁体网页

☆☆☆☆☆

湖北省病历质量控制中心 编

图书标签:

• 病历书写
• 医疗规范
• 临床书写
• 医疗质量
• 病历管理
• 湖北省
• 医学
• 健康
• 医学参考
• 规范指南

店铺： 新世纪布克礼品专营店

出版社： 湖北人民出版社

ISBN：20162001

商品编码：14901165124

包装：平装

开本：16

正文语种：中文

医疗机构病历书写规范(2016年版)

编者: 湖北省病历质量控制中心  

 

   《医疗机构病历书写规范（2016年版）》由湖北省卫生和计划生育委员会委托湖北省病历质量控制中心在《医疗机构病历书写规范（2008版）》的基础上，结合2008年以来，国家和湖北省关于医疗机构病历书写相关法规、政策、文件要求修编而成。

   本书凝聚了省内从事病历质控、病案管理的专家、德高望重的临床专家的工作经验，符合政策法规要求的同时具有很强的实用性。可为湖北省内各级各类医疗机构医务人员在病历书写工作中提供参照与借鉴。

 

                                                               

     湖北人民出版社     定价:60.00元

  

医者仁心，规范先行：深入理解与实践病历书写艺术 病历，作为医疗活动中最核心、最原始的记录，承载着患者的生命信息、疾病演变轨迹以及医者诊疗思路。它不仅是诊断、治疗、康复、健康管理的基础，更是医疗纠纷处理、医学研究、教学培训以及医疗质量评价的关键证据。一份高质量的病历，能够清晰、准确、完整地反映患者的病情，有效指导临床实践，最大限度地保障医疗安全。反之，一份疏忽、模糊、遗漏的病历，则可能导致误诊误治，延误病情，甚至引发严重的医疗不良事件。 随着医学模式的不断发展和医疗技术的日新月异，病历书写的要求也日益精细和规范。尤其是在当今强调医疗质量与安全、注重患者权利保护的时代，一套科学、严谨、可操作的病历书写规范，对于提升医疗服务水平，保障人民健康具有至关重要的意义。 本书并非聚焦于特定地域、特定年份的某一具体版本病历书写规范，而是致力于从更宏观、更根本的层面，引导医务人员深入理解病历书写的核心要义，掌握规范化书写的基本原则与方法，并鼓励在临床实践中不断探索与提升，最终形成一套符合自身专业特点和工作需求的病历书写习惯。 一、 病历书写的基石：为什么“规范”如此重要？ 病历书写的规范化，绝非简单的格式要求，其背后蕴含着深刻的医学伦理、法律法规以及专业素养。 1. 保障患者权益与安全： 规范的病历是患者病情最真实、最完整的记录。它能够帮助医务人员清晰地了解患者的既往史、家族史、过敏史、用药史等关键信息，从而避免因信息缺失导致的漏诊、误诊或不当治疗。同时，规范的病历也为患者提供了追溯病程、了解自身健康状况的依据，有助于其更好地参与到治疗决策中来。在医疗纠纷发生时，一份详实、规范的病历更是保护患者权益的重要证据。 2. 提升医疗质量与效率： 规范的病历书写，能够使信息传递更加清晰、准确、高效。不同科室、不同医生的诊疗思路和依据能够一目了然，避免了信息碎片化和理解偏差。这不仅有助于团队协作，更能在复杂病例的处理中，为多学科会诊提供坚实的信息基础，缩短诊断时间，优化治疗方案，从而提高整体医疗质量和效率。 3. 法律法规的要求与依据： 《中华人民共和国执业医师法》、《医疗纠纷处理条例》、《病历管理规定》等一系列法律法规，都对病历书写提出了明确的要求。病历作为法律证据，其规范性直接关系到医疗机构和医务人员的法律责任。不规范的病历可能导致法律风险，而规范的病历则是免责或减轻责任的重要屏障。 4. 医学研究与教学的基石： 海量的、规范化的病历数据是医学研究取之不尽的宝库。它们为疾病流行病学研究、新疗法效果评估、药物不良反应监测等提供了丰富的信息。同时，规范的病历也是培养新一代医务人员的宝贵教材，通过学习和分析真实的病历，学生能够更好地掌握临床思维和诊疗技能。 5. 医疗质量评价与持续改进： 各级医疗机构和卫生行政部门通过对病历质量的评价，来衡量医疗服务的水平。规范的病历书写，是医疗质量评价的重要指标之一。通过对病历质量的持续监控和分析，可以及时发现医疗服务中存在的问题，并采取有针对性的改进措施，推动医疗服务质量的不断提升。 二、 病历书写的灵魂：洞察核心原则 尽管病历的形式和内容会因疾病种类、诊疗阶段、专业学科等有所差异，但其书写的核心原则是共通的、永恒的。 1. 客观真实： 病历必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得随意捏造、虚构或篡改。每一个字、每一个词都应基于临床观察、检查结果和医生的判断，力求准确无误。 2. 准确清晰： 使用规范、严谨的医学术语，避免使用含糊不清、模棱两可的表述。句子结构清晰，逻辑性强，让阅读者能够一目了然地理解信息。对于专业术语，应确保其使用准确无误，符合医学界的通用标准。 3. 完整系统： 病历的记录应涵盖患者就诊的各个方面，包括但不限于主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、病情变化、医嘱、知情同意等。信息应具有连贯性和系统性，形成完整的疾病诊疗链条。 4. 及时准确： 病历记录应在诊疗活动发生后及时完成，不得事后补记或随意延后。越早记录，信息越鲜活，越能反映真实的临床情况。 5. 逻辑严密： 病历的叙述应符合逻辑，各部分内容之间应相互关联，形成有机整体。例如，主诉应与现病史相符，现病史的描述应支撑初步诊断，诊断应与体格检查、辅助检查结果相一致，治疗方案应针对诊断进行。 6. 可追溯性： 病历应能清晰地反映诊疗过程中的关键决策点、原因及其依据，方便追溯。例如，某个治疗方案的调整，应有明确的理由和依据。 7. 保密性： 病历记录着患者的隐私信息，必须严格遵守医疗保密原则，未经授权不得向无关人员泄露。 三、 病历书写的艺术：掌握实用技巧 在理解了核心原则的基础上，掌握一些实用的病历书写技巧，能够帮助医务人员更高效、更专业地完成病历记录。 1. 精炼主诉，切中要害： 主诉是患者就诊最主要、最突出的症状或问题，应简洁明了，突出重点。例如，将“咳嗽、咳痰、发烧三天”精炼为“咳嗽、咳痰、发热3天”。 2. 详实病史，层层深入： 现病史的记录是病历的核心部分，应按照时间顺序，详细描述症状的发生、发展、演变，包括症状的性质、程度、诱因、缓解因素、伴随症状等。既往史、个人史、家族史应突出与现病史可能相关的部分。 3. 体格检查，精准定位： 体格检查应系统、全面，并能根据主诉和初步印象，突出重点。描述应具体、客观，使用规范的术语，如“左肺闻及湿啰音”，“腹部平坦，无压痛”。 4. 辅助检查，解读关键： 报告各项辅助检查结果时，应注明检查名称、日期、执行单位。在解读时，应结合临床表现，突出阳性发现或异常结果，并分析其临床意义。 5. 诊断明确，层次分明： 诊断应包括初步诊断、鉴别诊断和最终诊断。应根据病情变化和检查结果，及时修正和完善诊断。 6. 治疗方案，周密详尽： 治疗方案应包含药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等，并明确用药的剂量、用法、疗程。对于手术或有创操作，应详细记录术前准备、术中过程、术后注意事项，并确保患者知情同意。 7. 病情变化，及时记录： 记录患者的病情变化，包括症状的改善或加重，生命体征的变化，并发症的发生等。应分析病情变化的原因，并相应调整诊疗方案。 8. 医嘱清晰，执行到位： 医嘱应明确、具体，便于护理人员理解和执行。应注意医嘱的及时性、准确性和连贯性。 9. 书写语言，规范专业： 避免使用口语化、非医学术语的表达。对于缩略语，应谨慎使用，必要时加以解释。保持积极、尊重的态度，避免带有歧视性或评价性的语言。 10. 电子病历的优势与挑战： 随着信息技术的发展，电子病历已成为主流。在享受电子病历带来的便捷性的同时，也要警惕其可能带来的信息安全、数据标准化、人机交互等方面的挑战，并积极探索解决方案。 四、 持续学习与实践：病历书写无止境 病历书写并非一成不变，它是一个不断学习、实践、反思和改进的过程。 深入学习理论知识： 持续学习医学基础理论、临床指南、最新研究进展，不断更新知识储备，为准确的病历书写打下坚实基础。 勤于实践，积累经验： 积极参与临床工作，多看、多写、多思考，在实践中不断磨练病历书写技能。 虚心请教，互相学习： 主动向经验丰富的医生请教，学习他们的病历书写技巧和临床思维。与其他同事进行交流，互相学习，共同提高。 重视反馈，及时改进： 认真对待病历质控反馈意见，从中发现自己的不足，并采取针对性措施加以改进。 关注新进展，拥抱新技术： 关注病历书写的新方法、新工具，如人工智能辅助病历书写等，并根据自身情况，学习和应用。 病历书写，既是一项技术活，更是一门艺术，是医者责任与担当的体现。通过深入理解病历书写的核心要义，掌握规范化的书写原则与技巧，并持之以恒地学习与实践，每一位医务人员都能写出高质量的病历，为保障人民健康贡献自己的力量，谱写医者仁心的华章。

评分☆☆☆☆☆

作为一名长期从事医疗质量管理的管理者，我深知病历质量控制的挑战性。病历不仅仅是医疗过程的记录，更是医疗机构合规运营、风险管理、医保结算、司法鉴定的重要依据。因此，建立一套行之有效的病历书写规范和质量控制体系至关重要。这次湖北省病历质量控制中心推出的《医疗机构病历书写规范(2016年版)》，无疑为我们提供了一个非常宝贵的参考。我期待这本书能够系统地梳理和阐述病历书写的各项核心原则和具体要求，并能结合实际工作中的常见问题，提供具有操作性的指导。例如，在病历的时效性、完整性、准确性、连续性等方面，这本书是否能给出明确的界定和评分标准？对于不同类型和层级的医疗机构，在病历书写方面是否存在差异化要求？这本书是否能帮助我们建立起一套系统化的培训和督导机制，从而提升全院医务人员的病历书写水平？我更希望它能够提供一些先进的病历管理理念和技术应用方面的建议，例如如何利用信息技术辅助病历书写和质量控制，以应对日益复杂的医疗环境和不断提高的患者期望。

评分☆☆☆☆☆

我是一名刚入职不久的年轻医生，对病历书写的要求还处于摸索阶段。学校里学到的理论知识，和实际工作中遇到的各种复杂情况，总感觉有差距。平时跟老一辈医生请教，他们总会提到“规范”二字，但具体怎么个规范法，有时也说得比较笼统。这本书的出现，对我来说就像“及时雨”。2016年这个版本，虽然不是最新的，但我想对于基础的病历规范要求，应该是非常扎实的。我特别希望能在这本书里找到关于病历结构、语言风格、医学术语使用等方面的详细指导。比如，如何清晰地描述一个复杂病情的演变过程，如何准确地记录体格检查的阳性体征，如何在诊断部分体现逻辑思维的严谨性。我还希望它能解答我的一些疑问，例如，对于一些罕见病或疑难病的病历，应该如何处理才能既全面又不失重点？在书写医嘱时，有哪些需要特别注意的地方，以避免误解和不必要的风险？我个人认为，病历书写是医生基本功的一部分，扎实的基本功能够为后续的诊疗和科研打下坚实的基础。这本书能否让我更清晰地认识到病历书写的“标准答案”，并且能够学会如何“写出”这个标准答案，是我最期待的。

评分☆☆☆☆☆

我是一名在基层医疗机构工作的医生，我们这里的条件相对有限，医务人员的专业培训机会也不多。很多时候，我们只能依靠有限的教材和前辈的经验来工作。病历书写方面，虽然我们也力求规范，但总感觉在一些细节上做得不够专业，不够到位。这本书《医疗机构病历书写规范(2016年版)》的出现，对于我们这样的基层医疗机构来说，意义重大。它是由湖北省病历质量控制中心和湖北人民出版社联合推出的，这说明它在权威性和专业性上应该是有保障的。我特别期待这本书能够提供一些贴近基层实际情况的指导，比如，对于一些常见病、多发病的病历书写，是否有更具体、更易于操作的范例？在有限的医疗资源下，如何才能更好地满足病历书写规范的要求？我希望这本书能够帮助我们理解，即使在基层，病历书写也不能有丝毫的马虎，它关系到患者的健康，也关系到我们自身的职业发展。这本书能否成为我们基层医疗机构提升病历质量的一把“金钥匙”，帮助我们规范操作，提高水平，是我的最大期盼。

评分☆☆☆☆☆

我是一名对医学史和医学文献感兴趣的读者，虽然我不是医疗从业者，但我一直对医疗活动背后严谨的规范和流程感到好奇。病历作为医疗活动最直接的载体，其书写规范必然蕴含着丰富的医学智慧和历史演变。这本书的名字《医疗机构病历书写规范(2016年版)》让我觉得它具有一定的历史价值，记录了2016年那个时期，湖北省在病历书写方面的权威指导。我很好奇，为什么会在2016年进行一次这样的规范更新？当时的医学界有哪些重要的共识或者需要解决的突出问题，导致了这次规范的出台？书中对病历的定义、分类、组成部分等方面的阐述，是否体现了当时对病历认识的最新进展？我个人也喜欢从文字的细节中去体会时代的印记，这本书的语言风格、表述方式，是否能反映出当时的专业语境和医学表达习惯？我希望通过阅读这本书，能够更深入地理解病历书写规范是如何随着医学的发展而不断演进的，它背后折射出的医学伦理、法律责任以及科学精神。

评分☆☆☆☆☆

这本书我早就听说了，一直想找来好好看看。作为一个在医疗一线摸爬滚打多年的普通医生，我深知病历质量的重要性。它不仅仅是记录患者病情、治疗方案的文字，更是我们与患者沟通的桥梁，是医疗责任的证明，也是医学研究的宝贵资料。很多时候，我们忙于临床工作，确实对病历书写的规范性可能存在疏忽，或者不够系统。这次湖北省病历质量控制中心推出的这本《医疗机构病历书写规范(2016年版)》，听名字就觉得非常实用，而且由湖北人民出版社出版，应该在内容和严谨性上都有保证。我特别期待它能详细地阐述各种病历文书的具体要求，比如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果的记录方式，以及各种诊断和治疗意见的表述。更重要的是，我希望它能提供一些具体的案例分析，让我们能够更直观地理解“规范”到底体现在哪些细节上，以及不规范可能带来的风险。毕竟，理论知识固然重要，但实际操作中的指导意义更为关键。我一直在思考，病历书写中的一些常见误区，比如描述不清、逻辑混乱、信息遗漏等等，这本书是否能给出有效的解决方案。我希望这本书能成为我们科室病历书写提升的“教科书”，帮助我们团队共同进步，真正做到严谨、准确、清晰地记录每一份病历。