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荣惠英编著 著

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出版社： 人民卫生出版社

ISBN：9787117203197

商品编码：1598742378

出版时间：2015-03-01

作  者:荣惠英 编著 定  价:78 出 版 社:人民卫生出版社 出版日期:2015年03月01日 页  数:437 装  帧:平装 ISBN:9787117203197 ● 医疗保险概论
● 医疗保险体系
●一、医疗保险概述
●二、医疗保险系统
●三、我国的医疗保障体系
●第二节 社会医疗保险基金
●一、医疗保险基金的测算与筹集
●二、医疗保险基金的支付与控制
●三、医疗保险基金的管理与监督
●第三节 定点医疗机构管理
●一、定点医疗机构准入和协议管理
●二、定点医疗机构考核和年审制度
●三、定点医疗机构分级管理和医保医师制度
●第二章 医院管理概论
● 卫生组织体系
●一、卫生事业管理
●二、卫生组织体系
●三、医政管理
●第二节 医院管理概述
●一、医院管理
●部分目录

内容简介

荣惠英编著的《医院医疗保险管理》，横跨医保与医院管理两个领域，借鉴吸收靠前与国外两方面的实践经验和成果，兼顾历史、现状与未来的统一，集知识的全面性、探索问题的系统性、经验总结的实用性等于一体，是医院医保管理服务系统开拓进取、勇于创新的一个缩影，是理论与实践相结合，加强规范化、专业化建设的新成果，填补了我国医院医保管理服务系统缺少工具书的空白。

《医疗体系重塑：价值导向与创新实践》 简介： 在当今全球医疗健康领域，效率、可及性与质量的平衡已成为一项严峻的挑战。传统以服务量为导向的支付模式，在应对日益增长的慢性病负担、不断涌现的尖端技术以及公众对优质医疗服务的更高期望时，显得力不从心。其固有的弊端，如过度医疗、资源浪费、患者体验不佳以及医患关系紧张，正不断侵蚀着医疗体系的根基，也给社会经济发展带来了沉重压力。《医疗体系重塑：价值导向与创新实践》一书，并非旨在探讨医院内部的行政管理或保险报销的具体流程，而是将目光投向更宏观的层面，深入剖析当前医疗体系存在的深层困境，并以此为出发点，系统性地提出一套以“价值”为核心的重塑蓝图。 本书的出发点，是对“价值”这一概念在医疗语境下的深刻理解。我们并非谈论财务上的价值，而是聚焦于患者能够获得的健康结果、生活质量的提升、以及医疗服务在全生命周期内的有效性。这意味着，医疗体系的评估与激励，应当从仅仅关注“做了多少”转变为关注“做出了什么成果”。本书详细阐述了如何从微观的临床决策到宏观的政策制定，都围绕着这一核心理念展开。它将引导读者理解，真正的医疗价值，是在有限的资源下，实现患者健康状况的最大化改善，同时兼顾医疗的可持续性与公平性。 第一部分：价值导向的理论基石 本书的第一部分，将深入探究价值导向医疗的理论根基。这部分内容将不涉及具体的医院管理流程，而是聚焦于理解“为何”要进行价值导向的变革，以及“何为”真正的医疗价值。 价值的内涵与外延： 我们将首先界定医疗服务中的“价值”。这绝非简单的成本效益分析，而是包含了患者主观感受、功能恢复、生命长度、以及社会参与度等多元维度。书中将引用大量研究，阐述如何量化和评估这些非物质层面的价值。例如，通过患者报告结局（PROs）和患者报告体验（PREs）来捕捉患者真实的感受，以及如何将这些数据与临床指标相结合，形成对医疗服务价值的全面评估。 驱动变革的力量： 深入分析导致当前医疗体系面临压力的全球性因素，例如： 人口结构变化： 老龄化社会带来的慢性病管理挑战，以及对长期护理的需求激增。 技术进步的双刃剑： 新技术、新药物的研发带来了前所未有的治疗可能性，但也伴随着高昂的成本和潜在的资源分配难题。 公众期望的提升： 患者不再满足于仅仅是“被治疗”，而是期望获得更高质量、更个性化、更人性化的医疗服务。 医疗可及性与公平性挑战： 如何在有限的资源下，确保所有人群都能公平地获得高质量的医疗服务，是各国政府面临的共同难题。 价值导向的理论模型： 基于迈克尔·波特（Michael Porter）等学者的研究，本书将详细介绍价值导向医疗的核心理论模型。这包括： 单位价值的定义： 如何清晰界定医疗服务的“单位价值”，例如，一次成功的髋关节置换手术所带来的健康收益、功能恢复、以及患者生活质量的提升，与手术成本之间的关系。 价值网络的构建： 阐述如何将医疗服务视为一个由患者、提供者、支付方、技术供应商等多个利益相关者构成的价值网络，并通过优化网络协作来提升整体价值。 价值创造与传播： 探讨如何设计能够持续创造和传播医疗价值的机制，例如，通过集成医疗模式来打破信息孤岛，实现跨部门、跨专业的协同诊疗。 现有模式的局限性分析： 批判性地审视当前以“服务量”为导向的医疗支付模式，例如，按项目付费（FFS）所带来的过度医疗、重复检查、以及对预防和长期管理的忽视。本书将深入分析这些模式如何扭曲了医疗资源的配置，并阻碍了医疗质量的提升。 第二部分：创新实践与赋能策略 在奠定了坚实的理论基础后，本书的第二部分将聚焦于如何在实践层面推动价值导向的医疗变革。这部分内容将详细介绍各种创新的模式、技术以及政策工具，而非具体操作性的医院内部流程。 支付模式的革新： 基于价值的支付（Value-Based Payment, VBP）： 详细介绍各种VBP模式，例如： 捆绑支付（Bundled Payments）： 将一次医疗过程（例如，一次手术及其术后恢复）的费用打包支付，激励提供者在整个过程中优化成本和质量。 按结果付费（Pay-for-Performance, P4P）： 将支付与预设的质量指标或患者预后挂钩，奖励那些能够提供高质量服务的医疗机构。 全责支付（Capitation）： 按人头付费，鼓励提供者进行预防保健，并管理患者的整体健康需求。 风险共担机制： 探讨如何设计公平有效的风险共担模型，使支付方和提供方能够共同承担医疗风险，并激励双方共同为患者的健康结果负责。 信息技术赋能： 电子健康记录（EHR）的升级与互联互通： 探讨如何通过先进的EHR系统，实现患者数据的集成、分析和共享，从而支持临床决策、远程医疗以及个性化治疗。 人工智能（AI）与大数据分析： 介绍AI在疾病预测、诊断辅助、个性化治疗方案制定、以及资源优化配置等方面的应用潜力。 远程医疗与数字健康平台： 阐述如何利用远程医疗技术，打破地域限制，提升医疗可及性，并构建持续性的患者健康管理平台。 组织模式的创新： 集成医疗模式（Integrated Care Models）： 探讨如何打破医疗机构之间的壁垒，实现初级保健、专科护理、康复护理以及社会支持服务的无缝衔接，为患者提供连续、协调的医疗照护。 纵向整合与横向协作： 分析不同类型的医疗联合体、医疗集团的组织架构，以及它们如何通过整合资源、优化流程来提升整体医疗价值。 以患者为中心的组织设计： 强调如何将患者置于医疗服务的核心地位，重塑组织架构和服务流程，以满足患者的多样化需求。 质量改进与持续学习： 数据驱动的质量监测与改进： 介绍如何利用数据分析来识别质量短板，制定有针对性的改进措施，并持续监测改进效果。 临床指南与最佳实践的推广： 探讨如何将循证医学的成果转化为临床实践，并建立有效的知识传播与更新机制。 学习型组织的构建： 强调医疗机构作为学习型组织的重要性，通过持续的反思、反馈与改进，不断提升医疗服务质量和效率。 政策与监管的引导： 激励与约束并存的政策设计： 分析各国政府在推动价值导向医疗方面所采取的政策措施，例如，质量评价体系的建立、支付政策的调整、以及监管框架的优化。 数据标准与互操作性的重要性： 强调建立统一的数据标准和实现医疗数据的互操作性，对于支撑价值导向医疗的有效运行至关重要。 多方利益相关者的协作： 阐述政府、支付方、提供方、患者以及技术供应商之间如何加强合作，共同推动医疗体系的积极变革。 第三部分：面向未来的展望 本书的最后一章，将对价值导向医疗的未来发展趋势进行展望，并提出构建更具韧性、公平性和可持续性的医疗体系的战略性思考。 应对未来挑战的策略： 探讨如何应对全球性公共卫生事件、气候变化对健康的影响，以及新兴技术带来的伦理挑战。 促进健康公平的路径： 关注如何通过价值导向的变革，缩小医疗服务差距，提升弱势群体的健康福祉。 构建韧性医疗体系： 强调在危机时刻，价值导向的医疗体系如何能够更好地应对突发状况，保障民众健康。 全球合作与经验分享： 呼吁建立更广泛的国际合作平台，分享各国在价值导向医疗改革中的经验与教训。 《医疗体系重塑：价值导向与创新实践》并非一本教导读者如何进行医院内部行政管理或财务结算的书籍。它是一本关于医疗体系的宏观战略思考，旨在为政策制定者、医疗机构领导者、研究人员以及所有关心医疗未来的人士，提供一套深刻的理论框架、前沿的实践案例以及面向未来的发展蓝图。通过阅读本书，读者将能够更清晰地理解当前医疗体系面临的挑战，并掌握推动其朝着更高效、更公平、更以患者为中心的方向发展的关键理念与策略。这是一种对医疗本质的回归，是对健康价值的最高追求。

评分☆☆☆☆☆

翻开这本书，我仿佛走进了一个巨大的、错综复杂的“齿轮系统”，而我正在学习如何让每一个齿轮都精准咬合，让整个系统高效运转。这本《医院医疗保险管理》并没有直接教你如何去“治疗”病人，而是让你明白，如何让“治疗”这件事，在经济和管理层面，变得更加合理和高效。它不是一本告诉你“该用什么药”的书，而是一本告诉你“如何管理用药的成本和流程”的书。 书中对于“合规性”和“风险控制”的强调，贯穿了整本书的始终。作者非常细致地讲解了各种医保政策的规定，以及医院在执行这些规定时需要注意的细节，以避免出现不必要的罚款或纠纷。我尤其对书中关于“医保审计”和“内部控制”的章节印象深刻，它让我看到了在看似简单的医疗服务背后，隐藏着多么严谨的管理体系。这让我意识到，对于医院来说，“懂政策”和“懂管理”同样重要。 书中也毫不回避地探讨了“道德风险”和“信息不对称”给医疗保险管理带来的挑战。作者通过生动的案例，展示了在利益驱动下，可能出现的“过度检查”、“过度治疗”等现象，以及保险公司和医院在应对这些问题时所采取的策略。这种对行业“阴暗面”的深入挖掘，让这本书的内容更加真实和有深度，也让我对医疗保险管理行业的复杂性有了更深刻的认识。 让我感到特别有启发的是，书中还介绍了许多“创新性”的管理方法和工具。比如，如何利用“患者满意度调查”来改进服务流程，如何通过“团队协作”来提高诊疗效率，以及如何建立“数据驱动的决策机制”。这些具体的管理实践，为我提供了一些可以借鉴的思路，让我看到了在看似传统和稳定的医疗行业中，依然存在着不断创新的空间。 总而言之，这本书让我对医院医疗保险管理有了一个全新的认识。它不仅仅是一本关于“规则”和“成本”的书，更是一本关于“智慧”、“责任”和“效率”的书。它让我明白，在一个复杂的医疗体系中，每一个决策都可能产生连锁反应，而精细化的管理，是保障医疗服务质量和可持续性的关键。如果你想成为一名更懂“运营”的医务人员，或者对医疗行业的管理运作感到好奇，这本书绝对会给你带来很大的启发。

评分☆☆☆☆☆

这本书的阅读体验，让我感觉自己像是走进了一间高科技的“指挥中心”，而我所阅读的，正是关于如何“指挥”医院的资源，如何“调度”医疗保险的资金。作者用一种极其宏观的视角，将医院医疗保险管理这个庞大而复杂的系统，拆解成一个个可理解的模块，并对其进行深入的剖析。我之前一直以为，医疗保险管理更多的是关于“报销”和“支付”，但这本书让我看到了它更深层次的作用——它是一门关于“效率”、“成本控制”和“资源优化”的科学。 书中对“支付模式”的演变进行了详尽的论述，从传统的“按项目付费”到如今的“总额预付”、“按病种付费”等，每一种模式的转变都伴随着对医院运营带来的深刻影响。我尤其对书中关于“DRG（疾病诊断相关分组）”的讲解印象深刻，它详细解释了如何将相似的病种归为一组，并在此基础上进行统一的付费，这种模式如何促使医院更加关注病程管理和资源利用的效率。这种转变，让我看到了医疗服务定价的科学化和精细化趋势。 让我颇为感到震撼的是，书中对于“数据分析”在医院医疗保险管理中的核心作用进行了深入的揭示。从利用数据预测疾病爆发趋势，到通过数据模型评估患者的治疗风险，再到利用数据驱动医保政策的制定，数据仿佛成为了医院管理者和保险公司手中的“利器”。书中列举了大量利用数据进行“欺诈识别”和“异常预警”的案例，让我看到了科技在保障医保基金安全方面所扮演的关键角色。 更让我惊喜的是，这本书并不局限于对现有模式的描述，而是大胆地对未来医疗保险管理的发展趋势进行了展望。作者提到了“价值医疗”的概念，即医疗服务应以患者的健康结果为导向，而非仅仅关注治疗过程本身。这种以结果为导向的理念，让我看到了未来医疗保险管理将更加注重“疗效”和“患者满意度”，而非单纯的“数量”。 总而言之，这本书为我揭示了一个我从未真正了解过的领域——医院医疗保险管理的运作奥秘。它不仅仅是一本关于“管理”的书，更是一本关于“智慧”、“效率”和“未来”的书。如果你想深入了解现代医疗体系如何在高成本、高风险的环境下实现可持续发展，这本书绝对值得你细细品读。

评分☆☆☆☆☆

这是一本以一种非常独特的视角切入的图书，它没有直接去讲具体的医疗技术，也没有去罗列繁琐的医学名词，而是将目光聚焦在医院运营的“幕后英雄”——医疗保险管理。读这本书，感觉就像是走进了一间医院的“大脑”，去了解它如何思考、如何决策，而这个“大脑”的核心驱动力，正是医疗保险。我一直以来都觉得，医院就是负责治疗疾病，保险公司就是负责支付，这种二元对立的观念，在这本书的引导下被彻底打破了。 书中通过大量的案例和数据分析，揭示了医疗保险政策是如何像一套无形的“游戏规则”，深刻地影响着医院的每一个部门、每一个医务人员的行为。我尤其对书中关于“绩效考核”和“服务指标”是如何与医保支付紧密挂钩的讲解印象深刻。它解释了为什么有些医院会更倾向于推荐某些药品或检查项目，为什么有些治疗过程会比其他医院更“高效”，背后其实都有着一套与医保支付模式相关的逻辑。 令人眼前一亮的是，作者并没有把医院和保险公司描绘成对立的双方，而是强调了两者之间的“共生关系”和“信息不对称下的博弈”。书中详细阐述了医院如何利用信息优势来争取更好的医保谈判条件，以及保险公司如何通过大数据分析来评估风险和控制成本。这种“猫鼠游戏”式的互动，让我看到了这个行业背后复杂的人性与利益博弈，也让我对“信息差”在现代商业运作中的重要性有了更深的认识。 书中还探讨了不同地区、不同类型的医院在医疗保险管理上所面临的独特挑战。例如，大型公立医院如何应对日益增长的医保支出压力，而一些小型私立医院又如何通过差异化的服务来吸引特定的医保客户。这种地域性和类型上的差异化分析，让这本书的内容更加贴近现实，也让我看到了医疗保险管理并非是“一刀切”的模式，而是需要因地制宜、因院而异。 总的来说，这本书提供了一个看待医院医疗保险管理的全新维度。它让我不再仅仅关注“我能得到什么治疗”，而是开始思考“这个治疗是如何被设计和定价的”，以及“这一切背后又有哪些力量在推动”。如果你想更深入地理解现代医疗体系的运作逻辑，这本书绝对是你的不二之选。

评分☆☆☆☆☆

这本《医院医疗保险管理》读起来，就像是在阅读一本关于医院如何“精打细算”的内部账本，但又绝非枯燥的数字堆砌。作者仿佛是一位经验丰富的医院管理者，带着我们一层一层剥开医疗保险这层复杂的外衣，去探究它如何像一条无形的纽带，将医院的日常运营、医生的诊疗行为，乃至患者的就医选择紧密地联系在一起。我原以为医疗保险只是一个支付方，但在书中我才明白，它更像是一位“指挥官”，通过各种政策、标准和激励机制，深刻地影响着医院的每一个决策。 书中有大量关于不同类型医疗保险产品如何与医院服务模式进行匹配的分析，比如商业医疗保险的定制化服务，与国家基本医疗保险的普惠性保障，两者在医院内部产生的不同联动效应。我印象最深的是关于“服务包”的概念，书中举例说明了医院如何根据不同保险计划，设计出包含特定诊疗项目、药品和耗时在内的“打包服务”，这不仅提高了运营效率，也让患者对费用有了更清晰的预期。这种从“按项目收费”到“按服务打包”的转变，让我看到了医疗服务定价的演进逻辑。 书中对于信息技术在医院医疗保险管理中的应用也做了详尽的介绍。从电子病历系统的互联互通，到大数据分析在风险预测和欺诈识别中的作用，再到人工智能在辅助决策和优化流程上的潜力，都让我看到了科技如何赋能这一传统领域。我尤其对书中关于“智能审核”的描述感到惊叹，它能够快速识别不合理的费用支出，从而为医保基金的合理使用保驾护航。这让我意识到，未来的医院管理将越来越依赖于科技的力量。 然而，这本书也并没有回避医疗保险管理中的灰色地带。作者也毫不避讳地探讨了由于信息不对称、利益驱动可能导致的“过度医疗”和“骗保”等问题，并分析了医院和保险公司在规避这些风险方面所做的努力。这种两面性的探讨，使得这本书的内容更加立体和真实，让我看到了医疗保险管理并非是一条坦途，而是在不断解决问题的过程中向前发展。 总体而言，这本书为我打开了一扇全新的视角，让我理解到医院医疗保险管理远比我想象的要复杂和精妙。它不仅仅是关于钱的问题，更是关于如何通过精细化的管理，在保障患者权益、提升医疗服务质量的同时，实现医疗资源的优化配置和可持续发展。如果你对现代医疗体系的运作机制感到好奇，这本书绝对值得你深入阅读。

评分☆☆☆☆☆

读完一本关于医院医疗保险管理的书，让我对这个看似枯燥的领域产生了前所未有的兴趣。这本书的内容绝非只是冰冷的条款和繁琐的流程，它更像是一部揭示现代医疗体系幕后运作的百科全书。我一直以为，医院就是治病救人的地方，而保险只是一个支付的工具。然而，这本书彻底颠覆了我的认知。它深入浅出地解释了医疗保险是如何与医院的运营紧密相连，从最初的政策制定、保险公司的风险评估，到医院如何根据不同的保险计划调整服务模式、优化资源配置，甚至是影响到医生的日常工作流程，都做了详尽的阐述。 书中对于一些关键概念的解读，比如“DRG支付方式”、“医保控费”、“支付方与提供方的博弈”等，都配以了生动的案例分析。我尤其对其中一个章节印象深刻，它详细描述了某大型公立医院如何在医保政策改革的背景下，通过精细化管理，成功降低了患者的平均住院天数，同时又保证了医疗质量，最终实现了经济效益和社会效益的双赢。这种将宏观政策与微观操作相结合的写法，让我感觉自己仿佛身临其境，参与到这场复杂的管理变革之中。 更令我惊喜的是，这本书并没有回避医疗保险管理中存在的种种挑战和困境。作者坦诚地分析了信息不对称、道德风险、以及医保基金可持续性等问题，并对未来可能的发展趋势提出了自己的见解。它让我看到了一个更加真实、更具挑战性的医疗保险管理世界，而不仅仅是理想化的模型。这种客观而审慎的态度，反而让我对这本书的专业性和可信度更加信服。 在阅读过程中，我时不时会联想到自己亲身经历的就医过程。原来，我们在挂号、就诊、检查、住院时所经历的每一个环节，都可能与背后的医疗保险管理体系息息相关。那些看似随机的收费项目，那些复杂的报销流程，背后都有着一套精密的计算和决策机制。这本书为我提供了一个全新的视角，去理解和审视我们所享受的医疗服务是如何被“管理”和“定价”的。 总而言之，这本书不仅仅是一本专业的学术著作，它更是一本面向所有关心医疗改革、关注自身健康权益的读者的启蒙读物。它用清晰的逻辑、丰富的案例和深刻的洞察，为我们打开了一扇通往医院医疗保险管理世界的大门。我强烈推荐给所有对现代医疗体系运作感到好奇的人，它绝对会让你受益匪浅，并重新思考“看病”这件事的意义。