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榮惠英編著 著

圖書標籤:

• 醫療保險
• 醫院管理
• 醫療經濟
• 衛生經濟學
• 保險管理
• 醫療保障
• 醫院財務
• 醫療政策
• 健康管理
• 醫療服務

店鋪： 文軒網旗艦店

齣版社： 人民衛生齣版社

ISBN：9787117203197

商品編碼：1598742378

齣版時間：2015-03-01

作  者:榮惠英 編著 定  價:78 齣 版 社:人民衛生齣版社 齣版日期:2015年03月01日 頁  數:437 裝  幀:平裝 ISBN:9787117203197 ● 醫療保險概論
● 醫療保險體係
●一、醫療保險概述
●二、醫療保險係統
●三、我國的醫療保障體係
●第二節 社會醫療保險基金
●一、醫療保險基金的測算與籌集
●二、醫療保險基金的支付與控製
●三、醫療保險基金的管理與監督
●第三節 定點醫療機構管理
●一、定點醫療機構準入和協議管理
●二、定點醫療機構考核和年審製度
●三、定點醫療機構分級管理和醫保醫師製度
●第二章 醫院管理概論
● 衛生組織體係
●一、衛生事業管理
●二、衛生組織體係
●三、醫政管理
●第二節 醫院管理概述
●一、醫院管理
●部分目錄

內容簡介

榮惠英編著的《醫院醫療保險管理》，橫跨醫保與醫院管理兩個領域，藉鑒吸收靠前與國外兩方麵的實踐經驗和成果，兼顧曆史、現狀與未來的統一，集知識的全麵性、探索問題的係統性、經驗總結的實用性等於一體，是醫院醫保管理服務係統開拓進取、勇於創新的一個縮影，是理論與實踐相結閤，加強規範化、專業化建設的新成果，填補瞭我國醫院醫保管理服務係統缺少工具書的空白。

《醫療體係重塑：價值導嚮與創新實踐》 簡介： 在當今全球醫療健康領域，效率、可及性與質量的平衡已成為一項嚴峻的挑戰。傳統以服務量為導嚮的支付模式，在應對日益增長的慢性病負擔、不斷湧現的尖端技術以及公眾對優質醫療服務的更高期望時，顯得力不從心。其固有的弊端，如過度醫療、資源浪費、患者體驗不佳以及醫患關係緊張，正不斷侵蝕著醫療體係的根基，也給社會經濟發展帶來瞭沉重壓力。《醫療體係重塑：價值導嚮與創新實踐》一書，並非旨在探討醫院內部的行政管理或保險報銷的具體流程，而是將目光投嚮更宏觀的層麵，深入剖析當前醫療體係存在的深層睏境，並以此為齣發點，係統性地提齣一套以“價值”為核心的重塑藍圖。 本書的齣發點，是對“價值”這一概念在醫療語境下的深刻理解。我們並非談論財務上的價值，而是聚焦於患者能夠獲得的健康結果、生活質量的提升、以及醫療服務在全生命周期內的有效性。這意味著，醫療體係的評估與激勵，應當從僅僅關注“做瞭多少”轉變為關注“做齣瞭什麼成果”。本書詳細闡述瞭如何從微觀的臨床決策到宏觀的政策製定，都圍繞著這一核心理念展開。它將引導讀者理解，真正的醫療價值，是在有限的資源下，實現患者健康狀況的最大化改善，同時兼顧醫療的可持續性與公平性。 第一部分：價值導嚮的理論基石 本書的第一部分，將深入探究價值導嚮醫療的理論根基。這部分內容將不涉及具體的醫院管理流程，而是聚焦於理解“為何”要進行價值導嚮的變革，以及“何為”真正的醫療價值。 價值的內涵與外延： 我們將首先界定醫療服務中的“價值”。這絕非簡單的成本效益分析，而是包含瞭患者主觀感受、功能恢復、生命長度、以及社會參與度等多元維度。書中將引用大量研究，闡述如何量化和評估這些非物質層麵的價值。例如，通過患者報告結局（PROs）和患者報告體驗（PREs）來捕捉患者真實的感受，以及如何將這些數據與臨床指標相結閤，形成對醫療服務價值的全麵評估。 驅動變革的力量： 深入分析導緻當前醫療體係麵臨壓力的全球性因素，例如： 人口結構變化： 老齡化社會帶來的慢性病管理挑戰，以及對長期護理的需求激增。 技術進步的雙刃劍： 新技術、新藥物的研發帶來瞭前所未有的治療可能性，但也伴隨著高昂的成本和潛在的資源分配難題。 公眾期望的提升： 患者不再滿足於僅僅是“被治療”，而是期望獲得更高質量、更個性化、更人性化的醫療服務。 醫療可及性與公平性挑戰： 如何在有限的資源下，確保所有人群都能公平地獲得高質量的醫療服務，是各國政府麵臨的共同難題。 價值導嚮的理論模型： 基於邁剋爾·波特（Michael Porter）等學者的研究，本書將詳細介紹價值導嚮醫療的核心理論模型。這包括： 單位價值的定義： 如何清晰界定醫療服務的“單位價值”，例如，一次成功的髖關節置換手術所帶來的健康收益、功能恢復、以及患者生活質量的提升，與手術成本之間的關係。 價值網絡的構建： 闡述如何將醫療服務視為一個由患者、提供者、支付方、技術供應商等多個利益相關者構成的價值網絡，並通過優化網絡協作來提升整體價值。 價值創造與傳播： 探討如何設計能夠持續創造和傳播醫療價值的機製，例如，通過集成醫療模式來打破信息孤島，實現跨部門、跨專業的協同診療。 現有模式的局限性分析： 批判性地審視當前以“服務量”為導嚮的醫療支付模式，例如，按項目付費（FFS）所帶來的過度醫療、重復檢查、以及對預防和長期管理的忽視。本書將深入分析這些模式如何扭麯瞭醫療資源的配置，並阻礙瞭醫療質量的提升。 第二部分：創新實踐與賦能策略 在奠定瞭堅實的理論基礎後，本書的第二部分將聚焦於如何在實踐層麵推動價值導嚮的醫療變革。這部分內容將詳細介紹各種創新的模式、技術以及政策工具，而非具體操作性的醫院內部流程。 支付模式的革新： 基於價值的支付（Value-Based Payment, VBP）： 詳細介紹各種VBP模式，例如： 捆綁支付（Bundled Payments）： 將一次醫療過程（例如，一次手術及其術後恢復）的費用打包支付，激勵提供者在整個過程中優化成本和質量。 按結果付費（Pay-for-Performance, P4P）： 將支付與預設的質量指標或患者預後掛鈎，奬勵那些能夠提供高質量服務的醫療機構。 全責支付（Capitation）： 按人頭付費，鼓勵提供者進行預防保健，並管理患者的整體健康需求。 風險共擔機製： 探討如何設計公平有效的風險共擔模型，使支付方和提供方能夠共同承擔醫療風險，並激勵雙方共同為患者的健康結果負責。 信息技術賦能： 電子健康記錄（EHR）的升級與互聯互通： 探討如何通過先進的EHR係統，實現患者數據的集成、分析和共享，從而支持臨床決策、遠程醫療以及個性化治療。 人工智能（AI）與大數據分析： 介紹AI在疾病預測、診斷輔助、個性化治療方案製定、以及資源優化配置等方麵的應用潛力。 遠程醫療與數字健康平颱： 闡述如何利用遠程醫療技術，打破地域限製，提升醫療可及性，並構建持續性的患者健康管理平颱。 組織模式的創新： 集成醫療模式（Integrated Care Models）： 探討如何打破醫療機構之間的壁壘，實現初級保健、專科護理、康復護理以及社會支持服務的無縫銜接，為患者提供連續、協調的醫療照護。 縱嚮整閤與橫嚮協作： 分析不同類型的醫療聯閤體、醫療集團的組織架構，以及它們如何通過整閤資源、優化流程來提升整體醫療價值。 以患者為中心的組織設計： 強調如何將患者置於醫療服務的核心地位，重塑組織架構和服務流程，以滿足患者的多樣化需求。 質量改進與持續學習： 數據驅動的質量監測與改進： 介紹如何利用數據分析來識彆質量短闆，製定有針對性的改進措施，並持續監測改進效果。 臨床指南與最佳實踐的推廣： 探討如何將循證醫學的成果轉化為臨床實踐，並建立有效的知識傳播與更新機製。 學習型組織的構建： 強調醫療機構作為學習型組織的重要性，通過持續的反思、反饋與改進，不斷提升醫療服務質量和效率。 政策與監管的引導： 激勵與約束並存的政策設計： 分析各國政府在推動價值導嚮醫療方麵所采取的政策措施，例如，質量評價體係的建立、支付政策的調整、以及監管框架的優化。 數據標準與互操作性的重要性： 強調建立統一的數據標準和實現醫療數據的互操作性，對於支撐價值導嚮醫療的有效運行至關重要。 多方利益相關者的協作： 闡述政府、支付方、提供方、患者以及技術供應商之間如何加強閤作，共同推動醫療體係的積極變革。 第三部分：麵嚮未來的展望 本書的最後一章，將對價值導嚮醫療的未來發展趨勢進行展望，並提齣構建更具韌性、公平性和可持續性的醫療體係的戰略性思考。 應對未來挑戰的策略： 探討如何應對全球性公共衛生事件、氣候變化對健康的影響，以及新興技術帶來的倫理挑戰。 促進健康公平的路徑： 關注如何通過價值導嚮的變革，縮小醫療服務差距，提升弱勢群體的健康福祉。 構建韌性醫療體係： 強調在危機時刻，價值導嚮的醫療體係如何能夠更好地應對突發狀況，保障民眾健康。 全球閤作與經驗分享： 呼籲建立更廣泛的國際閤作平颱，分享各國在價值導嚮醫療改革中的經驗與教訓。 《醫療體係重塑：價值導嚮與創新實踐》並非一本教導讀者如何進行醫院內部行政管理或財務結算的書籍。它是一本關於醫療體係的宏觀戰略思考，旨在為政策製定者、醫療機構領導者、研究人員以及所有關心醫療未來的人士，提供一套深刻的理論框架、前沿的實踐案例以及麵嚮未來的發展藍圖。通過閱讀本書，讀者將能夠更清晰地理解當前醫療體係麵臨的挑戰，並掌握推動其朝著更高效、更公平、更以患者為中心的方嚮發展的關鍵理念與策略。這是一種對醫療本質的迴歸，是對健康價值的最高追求。

評分☆☆☆☆☆

這是一本以一種非常獨特的視角切入的圖書，它沒有直接去講具體的醫療技術，也沒有去羅列繁瑣的醫學名詞，而是將目光聚焦在醫院運營的“幕後英雄”——醫療保險管理。讀這本書，感覺就像是走進瞭一間醫院的“大腦”，去瞭解它如何思考、如何決策，而這個“大腦”的核心驅動力，正是醫療保險。我一直以來都覺得，醫院就是負責治療疾病，保險公司就是負責支付，這種二元對立的觀念，在這本書的引導下被徹底打破瞭。 書中通過大量的案例和數據分析，揭示瞭醫療保險政策是如何像一套無形的“遊戲規則”，深刻地影響著醫院的每一個部門、每一個醫務人員的行為。我尤其對書中關於“績效考核”和“服務指標”是如何與醫保支付緊密掛鈎的講解印象深刻。它解釋瞭為什麼有些醫院會更傾嚮於推薦某些藥品或檢查項目，為什麼有些治療過程會比其他醫院更“高效”，背後其實都有著一套與醫保支付模式相關的邏輯。 令人眼前一亮的是，作者並沒有把醫院和保險公司描繪成對立的雙方，而是強調瞭兩者之間的“共生關係”和“信息不對稱下的博弈”。書中詳細闡述瞭醫院如何利用信息優勢來爭取更好的醫保談判條件，以及保險公司如何通過大數據分析來評估風險和控製成本。這種“貓鼠遊戲”式的互動，讓我看到瞭這個行業背後復雜的人性與利益博弈，也讓我對“信息差”在現代商業運作中的重要性有瞭更深的認識。 書中還探討瞭不同地區、不同類型的醫院在醫療保險管理上所麵臨的獨特挑戰。例如，大型公立醫院如何應對日益增長的醫保支齣壓力，而一些小型私立醫院又如何通過差異化的服務來吸引特定的醫保客戶。這種地域性和類型上的差異化分析，讓這本書的內容更加貼近現實，也讓我看到瞭醫療保險管理並非是“一刀切”的模式，而是需要因地製宜、因院而異。 總的來說，這本書提供瞭一個看待醫院醫療保險管理的全新維度。它讓我不再僅僅關注“我能得到什麼治療”，而是開始思考“這個治療是如何被設計和定價的”，以及“這一切背後又有哪些力量在推動”。如果你想更深入地理解現代醫療體係的運作邏輯，這本書絕對是你的不二之選。

評分☆☆☆☆☆

這本書的閱讀體驗，讓我感覺自己像是走進瞭一間高科技的“指揮中心”，而我所閱讀的，正是關於如何“指揮”醫院的資源，如何“調度”醫療保險的資金。作者用一種極其宏觀的視角，將醫院醫療保險管理這個龐大而復雜的係統，拆解成一個個可理解的模塊，並對其進行深入的剖析。我之前一直以為，醫療保險管理更多的是關於“報銷”和“支付”，但這本書讓我看到瞭它更深層次的作用——它是一門關於“效率”、“成本控製”和“資源優化”的科學。 書中對“支付模式”的演變進行瞭詳盡的論述，從傳統的“按項目付費”到如今的“總額預付”、“按病種付費”等，每一種模式的轉變都伴隨著對醫院運營帶來的深刻影響。我尤其對書中關於“DRG（疾病診斷相關分組）”的講解印象深刻，它詳細解釋瞭如何將相似的病種歸為一組，並在此基礎上進行統一的付費，這種模式如何促使醫院更加關注病程管理和資源利用的效率。這種轉變，讓我看到瞭醫療服務定價的科學化和精細化趨勢。 讓我頗為感到震撼的是，書中對於“數據分析”在醫院醫療保險管理中的核心作用進行瞭深入的揭示。從利用數據預測疾病爆發趨勢，到通過數據模型評估患者的治療風險，再到利用數據驅動醫保政策的製定，數據仿佛成為瞭醫院管理者和保險公司手中的“利器”。書中列舉瞭大量利用數據進行“欺詐識彆”和“異常預警”的案例，讓我看到瞭科技在保障醫保基金安全方麵所扮演的關鍵角色。 更讓我驚喜的是，這本書並不局限於對現有模式的描述，而是大膽地對未來醫療保險管理的發展趨勢進行瞭展望。作者提到瞭“價值醫療”的概念，即醫療服務應以患者的健康結果為導嚮，而非僅僅關注治療過程本身。這種以結果為導嚮的理念，讓我看到瞭未來醫療保險管理將更加注重“療效”和“患者滿意度”，而非單純的“數量”。 總而言之，這本書為我揭示瞭一個我從未真正瞭解過的領域——醫院醫療保險管理的運作奧秘。它不僅僅是一本關於“管理”的書，更是一本關於“智慧”、“效率”和“未來”的書。如果你想深入瞭解現代醫療體係如何在高成本、高風險的環境下實現可持續發展，這本書絕對值得你細細品讀。

評分☆☆☆☆☆

讀完一本關於醫院醫療保險管理的書，讓我對這個看似枯燥的領域産生瞭前所未有的興趣。這本書的內容絕非隻是冰冷的條款和繁瑣的流程，它更像是一部揭示現代醫療體係幕後運作的百科全書。我一直以為，醫院就是治病救人的地方，而保險隻是一個支付的工具。然而，這本書徹底顛覆瞭我的認知。它深入淺齣地解釋瞭醫療保險是如何與醫院的運營緊密相連，從最初的政策製定、保險公司的風險評估，到醫院如何根據不同的保險計劃調整服務模式、優化資源配置，甚至是影響到醫生的日常工作流程，都做瞭詳盡的闡述。 書中對於一些關鍵概念的解讀，比如“DRG支付方式”、“醫保控費”、“支付方與提供方的博弈”等，都配以瞭生動的案例分析。我尤其對其中一個章節印象深刻，它詳細描述瞭某大型公立醫院如何在醫保政策改革的背景下，通過精細化管理，成功降低瞭患者的平均住院天數，同時又保證瞭醫療質量，最終實現瞭經濟效益和社會效益的雙贏。這種將宏觀政策與微觀操作相結閤的寫法，讓我感覺自己仿佛身臨其境，參與到這場復雜的管理變革之中。 更令我驚喜的是，這本書並沒有迴避醫療保險管理中存在的種種挑戰和睏境。作者坦誠地分析瞭信息不對稱、道德風險、以及醫保基金可持續性等問題，並對未來可能的發展趨勢提齣瞭自己的見解。它讓我看到瞭一個更加真實、更具挑戰性的醫療保險管理世界，而不僅僅是理想化的模型。這種客觀而審慎的態度，反而讓我對這本書的專業性和可信度更加信服。 在閱讀過程中，我時不時會聯想到自己親身經曆的就醫過程。原來，我們在掛號、就診、檢查、住院時所經曆的每一個環節，都可能與背後的醫療保險管理體係息息相關。那些看似隨機的收費項目，那些復雜的報銷流程，背後都有著一套精密的計算和決策機製。這本書為我提供瞭一個全新的視角，去理解和審視我們所享受的醫療服務是如何被“管理”和“定價”的。 總而言之，這本書不僅僅是一本專業的學術著作，它更是一本麵嚮所有關心醫療改革、關注自身健康權益的讀者的啓濛讀物。它用清晰的邏輯、豐富的案例和深刻的洞察，為我們打開瞭一扇通往醫院醫療保險管理世界的大門。我強烈推薦給所有對現代醫療體係運作感到好奇的人，它絕對會讓你受益匪淺，並重新思考“看病”這件事的意義。

評分☆☆☆☆☆

這本《醫院醫療保險管理》讀起來，就像是在閱讀一本關於醫院如何“精打細算”的內部賬本，但又絕非枯燥的數字堆砌。作者仿佛是一位經驗豐富的醫院管理者，帶著我們一層一層剝開醫療保險這層復雜的外衣，去探究它如何像一條無形的紐帶，將醫院的日常運營、醫生的診療行為，乃至患者的就醫選擇緊密地聯係在一起。我原以為醫療保險隻是一個支付方，但在書中我纔明白，它更像是一位“指揮官”，通過各種政策、標準和激勵機製，深刻地影響著醫院的每一個決策。 書中有大量關於不同類型醫療保險産品如何與醫院服務模式進行匹配的分析，比如商業醫療保險的定製化服務，與國傢基本醫療保險的普惠性保障，兩者在醫院內部産生的不同聯動效應。我印象最深的是關於“服務包”的概念，書中舉例說明瞭醫院如何根據不同保險計劃，設計齣包含特定診療項目、藥品和耗時在內的“打包服務”，這不僅提高瞭運營效率，也讓患者對費用有瞭更清晰的預期。這種從“按項目收費”到“按服務打包”的轉變，讓我看到瞭醫療服務定價的演進邏輯。 書中對於信息技術在醫院醫療保險管理中的應用也做瞭詳盡的介紹。從電子病曆係統的互聯互通，到大數據分析在風險預測和欺詐識彆中的作用，再到人工智能在輔助決策和優化流程上的潛力，都讓我看到瞭科技如何賦能這一傳統領域。我尤其對書中關於“智能審核”的描述感到驚嘆，它能夠快速識彆不閤理的費用支齣，從而為醫保基金的閤理使用保駕護航。這讓我意識到，未來的醫院管理將越來越依賴於科技的力量。 然而，這本書也並沒有迴避醫療保險管理中的灰色地帶。作者也毫不避諱地探討瞭由於信息不對稱、利益驅動可能導緻的“過度醫療”和“騙保”等問題，並分析瞭醫院和保險公司在規避這些風險方麵所做的努力。這種兩麵性的探討，使得這本書的內容更加立體和真實，讓我看到瞭醫療保險管理並非是一條坦途，而是在不斷解決問題的過程中嚮前發展。 總體而言，這本書為我打開瞭一扇全新的視角，讓我理解到醫院醫療保險管理遠比我想象的要復雜和精妙。它不僅僅是關於錢的問題，更是關於如何通過精細化的管理，在保障患者權益、提升醫療服務質量的同時，實現醫療資源的優化配置和可持續發展。如果你對現代醫療體係的運作機製感到好奇，這本書絕對值得你深入閱讀。

評分☆☆☆☆☆

翻開這本書，我仿佛走進瞭一個巨大的、錯綜復雜的“齒輪係統”，而我正在學習如何讓每一個齒輪都精準咬閤，讓整個係統高效運轉。這本《醫院醫療保險管理》並沒有直接教你如何去“治療”病人，而是讓你明白，如何讓“治療”這件事，在經濟和管理層麵，變得更加閤理和高效。它不是一本告訴你“該用什麼藥”的書，而是一本告訴你“如何管理用藥的成本和流程”的書。 書中對於“閤規性”和“風險控製”的強調，貫穿瞭整本書的始終。作者非常細緻地講解瞭各種醫保政策的規定，以及醫院在執行這些規定時需要注意的細節，以避免齣現不必要的罰款或糾紛。我尤其對書中關於“醫保審計”和“內部控製”的章節印象深刻，它讓我看到瞭在看似簡單的醫療服務背後，隱藏著多麼嚴謹的管理體係。這讓我意識到，對於醫院來說，“懂政策”和“懂管理”同樣重要。 書中也毫不迴避地探討瞭“道德風險”和“信息不對稱”給醫療保險管理帶來的挑戰。作者通過生動的案例，展示瞭在利益驅動下，可能齣現的“過度檢查”、“過度治療”等現象，以及保險公司和醫院在應對這些問題時所采取的策略。這種對行業“陰暗麵”的深入挖掘，讓這本書的內容更加真實和有深度，也讓我對醫療保險管理行業的復雜性有瞭更深刻的認識。 讓我感到特彆有啓發的是，書中還介紹瞭許多“創新性”的管理方法和工具。比如，如何利用“患者滿意度調查”來改進服務流程，如何通過“團隊協作”來提高診療效率，以及如何建立“數據驅動的決策機製”。這些具體的管理實踐，為我提供瞭一些可以藉鑒的思路，讓我看到瞭在看似傳統和穩定的醫療行業中，依然存在著不斷創新的空間。 總而言之，這本書讓我對醫院醫療保險管理有瞭一個全新的認識。它不僅僅是一本關於“規則”和“成本”的書，更是一本關於“智慧”、“責任”和“效率”的書。它讓我明白，在一個復雜的醫療體係中，每一個決策都可能産生連鎖反應，而精細化的管理，是保障醫療服務質量和可持續性的關鍵。如果你想成為一名更懂“運營”的醫務人員，或者對醫療行業的管理運作感到好奇，這本書絕對會給你帶來很大的啓發。