《病曆書寫規範》共分十三章,內容包括:病曆書寫基本規範和要求;門(急)診病曆及留觀病曆;入院記錄書寫要求與格式;各種記錄書寫要求與格式;醫療專科(內科、外科、婦産科、兒科等各專科)病曆書寫要求與格式;中醫、中西醫結閤病曆書寫要求與格式;常用檢查申請單、報告單;護理文書書寫要求與格式;知情同意書、處方書寫規範及質量標準;住院病案首頁書寫要求與格式;電子病曆規範要求;臨床路徑文本及實施記錄基本要求;病曆管理及質量控製等,同時還附錄瞭與病案相關的文件、法律、製度等。
病曆作為臨床醫學文書,客觀真實地記錄著患者疾病的發生、發展和轉歸,反映瞭醫療機構醫療行為的全過程與質量,病曆書寫既是臨床醫務人員從業必須掌握的基本功,更是醫療機構依法執業、規範管理不可忽視的重要環節。本書主要圍繞安徽省原有《病曆書寫規範》修訂版的基礎上進行修訂,重新編寫將其作為醫務人員病曆書寫的基本要求和指南。
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