权威专家解读科学就医系列：中国医疗保险政策解读 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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郭清 编

图书标签:

• 医疗保险
• 医保政策
• 科学就医
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• 医疗保障
• 专家解读
• 中国医疗
• 就医指南

出版社： 人民卫生出版社

ISBN：9787117197298

版次：1

商品编码：11664332

包装：平装

丛书名： 权威专家解读科学就医系列

开本：16开

出版时间：2015-02-01

用纸：胶版纸

页数：195

字数：201000

正文语种：中文

内容简介

　　本书以各位编者在平时工作中积累的经验及资料数据为基础，大量查阅相关文件，由杭州师范大学医学院健康管理专业教授、博士共同努力编写而成。全书共计7章，一篇附录，总字数达10万字左右。本书以全国新的医疗保险政策作为解读内容，选取典型城市作为案例介绍，主要包括医疗保险的基本体系、城镇职工基本医疗保险、城镇职工居民医疗保险、新型农村合作医疗、商业医疗保险、医疗救助和医疗保险纠纷处理等7章内容。

目录

一、医疗保险的基本内容
（一）医疗保险相关知识
1．疾病风险的特点包括哪些
2．保险是什么，我们为什么要参加保险
3．医疗保险的概念与分类是什么
4．医疗保险的基本原则有哪几点
5．医疗保险的作用与社会意义包括什么
6．现代医疗保险系统构成的基本形式是什么
7．国际典型的医疗保险形式有哪些
8．我国医疗保险机构的组织网络
（二）我国社会基本医疗保险相关知识
9．我国社会基本医疗保险制度概述
10．我国社会基本医疗保险制度的历史沿革
11．我国社会基本医疗保险制度的主要形式是什么
12．我国社会基本医疗保险费用偿付的分类
13．社会医疗保险被保险方常见偿付方式有哪些
14．社会医疗保险保险方常见偿付方式有哪些
15.疗保险究竟“保”什么
16.什么是大病统筹
17.基本医疗保险医疗服务设施费用包括哪些费用
18．基本医疗保险不支付哪些生活服务项目和服务设施费用，为什么
19．基本医疗保险按什么原则支付药品费用
20.什么是“三险合一”的城乡一体化医疗保障体系
21.医保关系转移接续常见问题有哪些
22.医保卡是什么，定点医院如何使用医保卡
（三）我国补充医疗保险相关知识
23.补充医疗保险的概念是什么，其特征有哪些
24．如何界定补充医疗保险与基本医疗保险的关系
25．我国目前的补充医疗保险有哪几种

二、城镇职工基本医疗保险
（一）相关知识
1．城镇职工基本医疗保险对象包括哪些
2．哪些用人单位中的职工不属于城镇职工基本医疗保险对象
3．我国医疗保险基金由哪几部分构成
4．统筹基金是什么
5．统筹基金支付哪些医疗费用
6．个人账户是什么
……
三、城镇居民基本医疗保险
四、新型农村合作医疗
五、商业健康保险
六、医疗救助
七、医保纠纷处理
附录Ⅰ
附录Ⅱ

精彩书摘

　　《权威专家解读科学就医系列：中国医疗保险政策解读》：
　　24如何界定补充医疗保险与基本医疗保险的关系
　　（1）补充医疗保险与基本医疗保险的联系：补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上发展起来的，是对后者的补充与完善，补充医保的发展只有在与基本医保衔接的基础上才会显示其巨大的生机和活力。
　　（2）补充医疗保险与基本医疗保险的区别：①性质不同：基本医保是社会福利性事业，不以赢利为目的，不具有营利性；补充医保是社会保险部门运用经济杠杆调节补偿额度来经营的，其中的商业医保以赢利为目的；②作用不同：基本医保是保障参保人员的基本医疗需求，用来调节收入差别，维护社会公平；补充医保是在此基础上根据经济收入情况来满足劳动者较高层次医疗需求和特殊医疗需求的，实现收入再分配的效率原则；③权力与义务关系不同：基本医保的权力与义务关系建立在劳动基础上，权力与义务全社会流动，并不对等；补充医保的权利与义务建立在合同关系上，是等价交换的对等关系；④待遇水平不同：基本医保的筹资水平和待遇水平是根据当地财政承受能力和单位承受能力、物价变化、生产力发展水平进行适当调整的；补充医保的待遇水平根据个人经济能力和缴费多少来确定；⑤立法范畴不同：基本医保属于社会立法范畴；补充医保属于民法范畴。
　　（3）补充医疗保险与基本医疗保险的衔接形式：①费用空间衔接：补充医保对门诊费用远远超过起付线的、对共同付费部分参保者承担的医疗费用超过国际上测定的阈值25%的、对超过封顶线以上的医疗费用提供一定费用补助；②人群衔接：补充医保采用医疗互助等形式覆盖基本医保未能覆盖的部分人群；③与特需服务的医疗消费衔接：现阶段的基本医保规定了一些项目不予付费，这些可以通过补充医保予以解决。
　　25我国目前的补充医疗保险有哪几种
　　我国目前的补充医疗保险主要有以下四种：
　　（1）企业型：企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。
　　（2）商业型：商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。
　　（3）社会互助：社会互助是指在政府鼓励和支持下，社会团体和社会成员自愿组织和参与的扶弱济困活动。社会互助包括两个方面：①为受助者提供资金的社会互助：包括社会（国内）捐赠、海外捐赠、互助基金和义演义赛义卖等；②为受助者提供服务的社会互助：包括邻里互助、团体互助和慈善事业等。
　　（4）社区型：社区医疗保险属于城镇居民医保，也就是针对城镇户口中没有办法参加职工医保（普通医保）的人群，交的费用比较少，但是报销比例和总报销额度也没有职工医保高，并且就医的时候在医院的选择上必须从社区医院开始，符合转院规定了才可以上大医院，直接上大医院的话，可以不给予报销。参保居民在定点医疗机构住院（含家庭病床）的医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。
　　……

前言/序言

解析中国医疗保障体系的脉络与未来 本书并非一本简单的政策汇编，而是深入剖析中国医疗保险政策演进、现状与未来发展方向的权威解读。它旨在为读者提供一个全面、系统、深刻的视角，帮助理解中国这样一个拥有十几亿人口的大国，如何构建并不断完善其医疗保障体系，以实现“病有所医”的宏大目标。本书内容详实，逻辑严谨，力求以清晰易懂的语言，将复杂晦涩的政策条文转化为 actionable 的知识，无论是政策制定者、医疗机构管理者、医务人员、保险从业者，还是普通参保者，都能从中获得宝贵的启示与指引。 第一部分：中国医疗保险的基石——历史沿革与制度设计 本书将首先追溯中国医疗保险制度的萌芽与发展历程。我们将从计划经济时期的公费医疗和劳保医疗谈起，分析其制度特点、覆盖范围以及存在的局限性。接着，重点聚焦改革开放以来，特别是2000年以来，中国医疗保险制度发生的深刻变革。这包括： 城镇职工基本医疗保险制度的建立与完善：详细解读其缴费机制（单位和个人缴费比例、缴费基数）、待遇水平（报销范围、报销比例、起付线、封顶线）、基金管理与运行模式，以及与退休人员医疗保险的衔接。我们将深入分析其在覆盖面、筹资能力、保障水平等方面所面临的挑战与改进措施。 城乡居民基本医疗保险制度的整合与发展：阐述新型农村合作医疗（新农合）和城镇居民基本医疗保险（城居保）如何逐步整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度。重点分析其筹资模式（政府补助与个人缴费相结合）、保障内容（门诊、住院、生育、大病保障等），以及在提高基层医疗服务可及性、减轻农民和城镇非就业居民医疗费用负担方面发挥的作用。我们将探讨其在保障公平性、提升待遇水平、应对老龄化等方面的战略调整。 生育保险与职工医保的合并：分析生育保险独立存在与融入职工医保的利弊，以及合并后对生育保险待遇、基金运行和参保人员权益的影响。 在此基础上，本书将深入探讨中国医疗保险制度设计的核心理念与逻辑。我们将解析“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的政策目标，以及如何通过制度设计来实现这些目标。这包括： “以收定支”与“以支定收”的权衡：分析不同制度模式下的筹资与支出关系，以及如何动态调整政策以应对基金收支压力。 待遇公平性与差异化保障的考量：讨论不同群体（如城镇职工、城乡居民、退休人员）在医疗保险待遇上的差异，以及如何逐步实现待遇的公平化。 激励与约束机制的设计：解析医保基金支付方式改革（如按病种付费、按人头付费、总额预付等）如何引导医疗机构合理用药、控制费用，以及如何鼓励参保人员选择适宜的医疗服务。 第二部分：现代中国医疗保险的运行现状与关键挑战 本部分将聚焦于当前中国医疗保险制度的运行现状，并深入剖析其面临的关键挑战。我们将通过大量的数据、案例和政策分析，揭示问题的根源与复杂性。 基金运行与财务可持续性：深入分析医保基金的收支规模、增长趋势、结余状况，以及不同地区、不同险种基金运行的差异。重点探讨人口老龄化、慢性病负担加重、医疗技术进步、药品耗材价格上涨等因素对基金可持续性的影响。我们将研究如何通过优化筹资结构、提高基金投资效益、加强基金监管等方式，保障基金的长期稳健运行。 保障水平与公平性问题：虽然中国医疗保险的覆盖面已达到较高水平，但保障水平仍是关注的焦点。本书将分析当前医保报销的范围、比例、起付线、封顶线等具体政策，并与国际比较，指出其在应对大病、重病、长期护理等方面的不足。我们将探讨如何进一步提高保障水平，减轻参保人员的自付费用，特别是针对低收入群体和患有重大疾病的患者。同时，也将深入分析城乡之间、地区之间、不同群体之间的待遇差异，以及实现更广泛公平性的路径。 医疗费用过快增长的挑战：中国医疗费用增长速度长期高于GDP增速，成为医保基金面临的巨大压力。本书将深入分析导致医疗费用过快增长的多重因素，包括： 需求侧因素：人口老龄化、慢性病患病率上升、居民健康意识提高、对更高水平医疗服务的需求等。 供给侧因素：医疗技术进步、新药新器械的广泛应用、医疗机构逐利机制、医保支付方式的不足、药品和耗材价格虚高、过度医疗等。 结构性因素：基层医疗机构服务能力不足、分级诊疗推行不力、医保支付方式改革的滞后性等。 我们将重点关注医保支付方式改革的进展与成效，如DRG/DIP支付方式改革的试点与推广，以及其在控制医疗费用、引导医疗服务行为方面的作用。 医保管理与服务效能：分析当前医保经办机构的管理能力、服务效率、信息化建设水平，以及如何利用大数据、人工智能等技术提升医保管理和服务水平。我们将探讨如何优化经办流程，提高参保群众的满意度，打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。 药品和耗材价格治理：药品和耗材是医疗费用的重要组成部分。本书将深入分析国家药品集中采购（带量采购）的进展、成效与面临的挑战，以及对医保基金和患者费用的影响。我们将探讨如何通过深化药品流通体制改革，完善耗材价格形成机制，促进仿制药替代，进一步降低药品和耗材价格，减轻患者负担。 医保与医药服务协同：分析医保作为支付方，如何与医疗服务供给方（医院、医生）形成有效的协同关系。探讨如何通过医保政策引导医疗机构提供高质量、高效率、可及性的医疗服务，并激励医务人员提高服务水平。 第三部分：面向未来的中国医疗保险——改革创新与发展趋势 在深刻剖析现状与挑战的基础上，本书将展望中国医疗保险的未来发展方向，重点关注改革创新与前沿趋势。 多层次医疗保障体系的构建：分析如何构建一个更加完善、多层次的医疗保障体系，包括： 基本医疗保险：巩固和发展现有职工医保和居民医保，提升其保障能力和公平性。 大病保险：分析大病保险在减轻重病患者经济负担方面的作用，以及如何进一步完善其筹资和运行机制。 医疗救助：阐述医疗救助作为最后一道安全网的重要作用，以及如何加强其对特困人群的帮扶力度。 商业健康保险：探讨商业健康保险在中国多层次医疗保障体系中的定位与发展机遇，以及如何鼓励其与基本医保协同发展，满足多样化的健康保障需求。 其他补充性保障：如长期护理保险、意外伤害保险等。 健康中国战略下的医保改革：探讨医保政策如何服务于“健康中国”战略的实施。例如： 预防为主，关口前移：分析医保如何通过健康管理、慢病管理、早期筛查等服务，鼓励参保人员采取健康生活方式，降低疾病发生率，从而从源头上控制医疗费用。 推动分级诊疗：分析医保政策如何通过差异化的支付方式、报销比例等，引导参保人员合理利用不同层级的医疗机构，构建有序的就医格局。 支持基层医疗发展：探讨医保如何加大对基层医疗机构的支持力度，提升其服务能力和吸引力，让更多居民能够在“家门口”获得优质的医疗服务。 医保信息化与智能化建设：展望医保信息平台建设的未来，如何利用大数据、人工智能、区块链等技术，实现医保管理服务的智能化、精细化和高效化。例如，利用大数据分析进行欺诈骗保监测，利用人工智能辅助慢病管理，利用区块链技术提升医保数据安全性和可追溯性。 全球化视角下的医保经验借鉴：在全球化背景下，分析其他国家在医疗保险制度设计、运行管理、费用控制、技术应用等方面积累的宝贵经验，以及对中国医疗保险改革的借鉴意义。 应对未来挑战的战略思考：例如，如何应对人口结构变化（如预期的低生育率、持续增长的老龄化）、新的疾病威胁（如新发传染病）、技术革命（如基因编辑、细胞治疗）等带来的挑战，并提前进行政策布局。 本书的价值与读者受益 《解析中国医疗保险政策》旨在成为一本集权威性、专业性、前瞻性于一体的著作。本书的特点在于： 深度与广度兼备：既有宏观政策的解读，也有微观操作的分析；既涵盖制度设计，也关注运行细节。 数据支撑与案例分析：大量引用国家统计局、国家医保局等权威部门的公开数据，并结合具体的政策案例，增强了内容的说服力和实践指导意义。 逻辑清晰与语言精炼：力求用简洁明了的语言，将复杂的政策逻辑梳理清楚，避免空洞的理论阐述。 前瞻性与实践性并存：在分析现实问题的同时，也着眼于未来，为政策的进一步完善和实践的创新提供思路。 阅读本书，您将能够： 清晰理解中国医疗保险的“来路”与“去向”：掌握中国医疗保险政策的演变脉络，理解其背后的逻辑和价值取向。 准确把握当前医保运行的“脉搏”：深入了解中国医保体系面临的核心挑战与突出问题。 洞察未来医保改革的“方向盘”：掌握未来中国医疗保险制度发展的主要趋势与改革重点。 提升政策理解能力与实践操作水平：无论是作为政策研究者、行业从业者，还是普通参保者，都能从中获得有益的知识和启发，更好地应对与自身相关的医保问题。 总之，本书将带领读者穿越中国医疗保险政策的迷宫，拨开迷雾，展现出一条清晰、理性、充满希望的道路。它不仅是对一项重大国策的深度解读，更是对中国人民健康福祉不懈追求的生动写照。

评分☆☆☆☆☆

作为一名在基层医疗机构工作的医生，我时常面对患者提出的关于医保报销的各种疑问，其中不乏许多不准确甚至错误的理解。因此，在工作中，我一直在寻找一本能够系统性地解答这些问题的专业书籍，以便更好地为患者提供服务。《中国医疗保险政策解读》这本书的出现，无疑填补了这一空白。它不仅仅是一本政策的汇编，更是一次权威的解读，将深奥的政策语言转化为易于理解的专业知识。书中对于医保基金的运行机制、药品目录的动态调整、诊疗项目的规范化管理等方面的深入分析，让我能够更准确地把握政策的导向，也更能理解医保支付对临床实践的影响。尤其值得一提的是，书中对医保基金的监管和反欺诈机制的介绍，这对于我们基层医疗机构加强内部管理、规范服务行为具有重要的指导意义。我发现，通过学习这本书，我对国家医疗保障体系的整体框架有了更宏观的认识，也更深刻地理解了医保政策在保障人民健康、促进医疗公平方面的关键作用。这本书不仅能帮助医生更好地理解政策，更能提升我们服务患者的能力，为构建更加和谐的医患关系打下坚实的基础。

评分☆☆☆☆☆

这本《权威专家解读科学就医系列：中国医疗保险政策解读》就像是打开了一扇通往复杂迷宫的窗户。长期以来，我对中国医疗保险的种种政策都感到一头雾水，总觉得里面有太多我看不懂的条条框框，也常常为自己生病时到底该如何选择就医途径而感到焦虑。这次终于有机会捧读这本书，我满怀期待地想从专业的角度去理解这些与我们每个人息息相关的政策。从我开始翻阅第一页起，我就被书中条理清晰的分析和深入浅出的讲解所吸引。作者并没有直接罗列生硬的条款，而是从历史的维度、社会的需求以及政策的演变过程来展开叙述，这让原本枯燥的政策变得有血有肉，更具可读性。特别是书中关于不同医保类型（比如职工医保、居民医保）的保障范围、报销比例、门诊和住院的报销流程等内容的阐述，简直是为我这样的普通民众量身打造的指南。我甚至发现了一些之前我从未留意过的细节，比如异地就医的备案流程、大病保险的适用范围等等。这些信息对于我规划家庭的医疗开支，以及在紧急情况下做出明智的就医选择，都提供了极大的帮助。总而言之，这本书就像是一个贴心的向导，带领我一步步走出医疗保险的迷雾，让我对自身的权益有了更清晰的认识，也对如何利用好这些政策充满了信心。

评分☆☆☆☆☆

对于我这种经常需要处理各种医疗相关事务的人来说，一本能够权威、全面解读中国医疗保险政策的书籍，简直是雪中送炭。《权威专家解读科学就医系列：中国医疗保险政策解读》这本书，恰恰满足了我的这一需求。它以一种极为严谨且专业的方式，系统地梳理了中国医疗保险制度的方方面面。从宏观的政策目标、顶层设计，到具体的执行细则、操作流程，都进行了详尽的阐述。书中对于医疗保险基金的筹集、管理、支付等关键环节的剖析，让我对整个体系的运作有了深刻的认识。我特别关注书中关于特殊群体（如退休人员、失业人员、农村居民等）的医保政策差异化解读，这对于我在工作中处理相关咨询和提供帮助非常有价值。此外，书中对医疗保险支付方式改革的探讨，以及对未来政策走向的预测，也为我提供了前瞻性的视角。总而言之，这本书不仅是一本工具书，更是一本能够提升专业素养、拓展视野的著作，它帮助我能够更自信、更有效地应对与中国医疗保险政策相关的各种复杂情况。

评分☆☆☆☆☆

说实话，我不是那种对政策条文特别感兴趣的人，平时也更关注生活中的实际问题。这次买这本书，完全是因为家里老人经常生病，看病的花销确实是一笔不小的负担，每次去医院，关于医保怎么报销，哪些项目能报，报多少，总是有很多问号。我希望这本书能帮我把这些糊涂账算明白，知道怎么能把医保用得更划算，少花点钱。《中国医疗保险政策解读》这本书，真的是帮了我大忙。它没有用那种特别学术的语言，而是用很贴近生活的例子，把医保的那些“门道”都讲清楚了。比如，它详细解释了报销的流程，还有哪些检查、药品是医保目录里的，哪些需要自费，这对我来说太实用了。我还了解到，原来不同地方的医保政策有差别，而且我父母在外地就医，也有一些特殊的报销方式，这本书都给讲到了。我甚至还学会了怎么看懂医保卡上的明细，知道每一笔钱是怎么算出来的。现在，我感觉自己对医保不再是一窍不通了，至少在给老人看病的时候，心里有了底，知道怎么做才能最省钱，同时也保证了他们的治疗。

评分☆☆☆☆☆

我是一名对社会保障体系充满好奇心的大学在读研究生，尤其对中国当下如火如荼的医疗改革和不断演变的医疗保险政策深感兴趣。在我看来，理解这些政策的背后逻辑，以及它们如何影响着数亿中国人的健康福祉，是理解当代中国社会发展的一个重要切入点。这本书的到来，为我提供了一个绝佳的学习平台。它并非仅仅停留在对政策条文的表面罗列，而是深入剖析了每一项政策出台的时代背景、决策考量以及可能产生的社会经济影响。书中对于“以收定支”、“广覆盖、保基本”等核心原则的阐释，以及对不同地区、不同群体在医保政策执行中可能存在的差异性进行分析，都极大地丰富了我对中国医疗保险体系的理解。我尤为欣赏的是，书中对政策的解读并非一成不变，而是强调了政策的动态性和适应性，这让我意识到，要真正理解医疗保险，就必须持续关注其发展变化。我计划将这本书作为我研究的起点，并进一步结合学术文献和官方数据，去探索更多关于中国医疗保险政策的深度议题。

评分☆☆☆☆☆

挺好的。

评分☆☆☆☆☆

1:消防设施检测+B十万元以上

评分☆☆☆☆☆

好的好的好的好的好的好的好的好的

评分☆☆☆☆☆

27注册消防应当+C加强有关专业

评分☆☆☆☆☆

19.消防设施检测机构+B类别为A2。。8m

评分☆☆☆☆☆

书还不错

评分☆☆☆☆☆

26对建筑灭火器+D磷酸铵盐

评分☆☆☆☆☆

24某建筑自动喷水+C79

评分☆☆☆☆☆

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