中国重大疾病医疗保障理论与实践 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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项莉 著

图书标签:

• 重大疾病保险
• 医疗保障
• 健康保险
• 社会保障
• 风险管理
• 医疗经济学
• 中国保险
• 保障体系
• 健康政策
• 保险实践

出版社： 科学出版社

ISBN：9787030496515

版次：1

商品编码：12027426

包装：平装

丛书名： 当代卫生事业管理学术丛书

开本：16开

出版时间：2016-08-01

用纸：胶版纸

页数：194

字数：245000

正文语种：中文

内容简介

　　《中国重大疾病医疗保障理论与实践》从重大疾病患者疾病经济负担出发，在借鉴国外经验的基础上，理论联系实践，分析我国重大疾病保障制度筹资、补偿、支付和管理中的关键问题，从公平和效率角度评估实施效果，为科学地制定大病医疗保险补偿方案和重大疾病医疗救助方案提供了操作性的方法。《中国重大疾病医疗保障理论与实践》把我国正在全面铺开的大病医疗保险制度和重大疾病医疗救助制度有机融合，突破了以往局限于单一医疗保障制度的局限，以往注重全人群医疗保障制度的局限，视角新颖，对于完善大病医疗保险和重大疾病医疗救助，改善健康公平提供了理论和实践依据，弥补了目前国内大病医疗保障制度相关*作缺乏的问题。《中国重大疾病医疗保障理论与实践》是国家自然科学基金71203068“中西部地区农村居民重大疾病经济风险模型及保障效应研究”和71573095“基于UHC视角的大病医疗保险补偿模式动态优化及基金支出规模研究”的成果。
　　《中国重大疾病医疗保障理论与实践》可供社会医疗保险部门、新农合等部门医疗保险管理人员、民政医疗救助管理人员、商业保险公司医疗保险管理部门、高等院校医疗保险专业和卫生事业管理专业师生、高校和科研机构从事医疗保险研究的人员阅读。

目录

第1章 典型国家重大疾病医疗保障制度发展及现状
1．1 典型国家重大疾病保障制度现状及发展趋势
1．2 典型国家重大疾病医疗保障制度特点分析及启示
参考文献

第2章 我国重大疾病患者医疗服务利用及疾病经济负担
2．1 重大疾病患者医疗服务需求及利用
2．2 重大疾病患者医疗费用及补偿状况
2．3 新农合大病患者住院保障水平影响因素分析
2．4 重大疾病患者疾病经济负担
2．5 讨论与思考
参考文献

第3章 我国重大疾病病种保障模式及分析
3．1 重大疾病病种保障模式实施现状及效果分析
3．2 慢性病门诊统筹实施现状及改善分析
3．3 重大疾病病种保障模式公平性及发展趋势
参考文献

第4章 我国大病医疗保险制度筹资与补偿
4．1 大病医疗保险筹资
4．2 大病医疗保险补偿模式
4．3 典型地区大病医疗保险评估分析
4．4 典型地区贵州省L市大病医保实施情况及效果分析
4．5 大病医疗保险支付方式改革
参考文献
附录 各省大病医疗保险筹资与补偿政策

第5章 我国大病医疗保险组织与管理
5．1 大病医疗保险定点医疗机构管理
5．2 大病医疗保险提高统筹层次的公平性——典型案例分析
5．3 大病医疗保险经办与管理
5．4 商业保险公司经办大病医疗保险的典型案例分析——以L市为例
参考文献
附录1 各省大病医疗保险统筹层次与商保公司经办情况
附录2 商业保险机构参与大病医疗保险的典型地区介绍——以某省L市为例

第6章 构建适宜的大病医疗保险制度
6．1 大病医疗保险筹资水平预测
6．2 构建大病医疗保险适宜的补偿模式
6．3 构建适宜的大病医疗保险管理模式
参考文献

第7章 我国重大疾病医疗救助
7．1 国内外重大疾病医疗救助对象界定及救助现状分析
7．2 重大疾病医疗救助关键问题讨论
7．3 重大疾病医疗救助实证分析
7．4 长阳多层次重大疾病医疗救助体系
参考文献

第8章 构建适宜的重大疾病医疗救助制度
8．1 典型地区重大疾病医疗救助经验及借鉴——以广州市为例
8．2 科学确定重大疾病医疗救助对象
8．3 重大疾病医疗救助筹资水平预测
8．4 如何科学制定重大疾病医疗救助方案
8．5 重大疾病医疗救助与基本医疗保险和大病医疗保险有效衔接
参考文献
附录1 广州市医疗救助办法简图
附录2 广州市医疗救助办法

精彩书摘

　　《中国重大疾病医疗保障理论与实践》：
　　（3）转变医保支付方式，控制医保付费水平。为有效控制医疗费用，尤其是大病医疗费用，典型国家的做法通常是将付费方式从后付制转向预付制，将医保基金的运行风险由医保机构独自承担转变为医保、医疗机构共同分担。在这种理念下，医保支付方式从按项目付费方式逐渐转变为总额预付、按疾病诊断相关组和按人头付费等多种支付方式。医保基金预付制对费用的控制虽取得了显著成效，却出现了医疗机构治疗不足、推诿病人的现象。一些国家为建立以患者健康为宗旨的医疗服务体系，开始逐步探索以质量和健康结果为基础的按绩效支付方式，在预付制的基础上再给予医疗服务提供者适当的经济激励，进而规范医疗服务提供行为。
　　（4）加强运行监管，提高医疗质量和效率。以患者为核心的医疗服务理念已成为国际共识，各国不断探索提高医疗服务质量和效率的措施和方法，如美国近年来推出按绩效支付计划，给予质量好的医院经济奖励；英国通过内部市场化，实行管办分开，政府与医疗服务提供方建立契约化的服务购买关系；通过进行合理有效的医疗服务运行监管，医疗机构对于疾病尤其是一些费用高、病程长、风险大的重大疾病的治疗质量和效率均有明显提升。
　　2）典型国家重大疾病医疗保障制度的不同点
　　（1）部分国家并未制定专门的大病政策。美国和英国针对重大疾病并没有制定专门的保障制度。美国的医疗保障模式以商业医疗保险为主导，其医疗保险制度设计本身就是基于保障大病的思想，通过设定个人负担封顶线、降低个人自付比、开展医疗救助等措施补偿大病患者的医疗费用。英国是以国家医疗保险模式为主导模式的国家，由政府依靠税收筹集医疗基金，政府直接创办大部分医疗机构，公立医疗机构通过政府预算拨款或转移支付获得经济来源并向本国居民提供免费的医疗服务。该保险模式基于患者需求而非支付能力提高补偿，大病患者并无经济方面的压力，也不会出现因病致贫的问题。基于基本医疗保障制度强大的补偿能力，英国和美国并未制定专门的大病政策。
　　（2）保障模式不同。根据保障模式的不同，这些国家的大病医疗保障可以分为两种：基于费用保障的大病医疗保障制度和基于病种保障的医疗保障制度。费用保障模式为所有疾病的患者提供保障，设定一定的自付费用额度，当患者的自付费用超过该额度后，超出额度部分的费用可以得到医疗保障的一定比例的补偿。例如，在美国，参保人花费超过一定额度时，处方药品可享受95%的报销；日本根据参保人的收入水平设置自付限额。病种保障模式只针对糖尿病、高血压和肾透析等需要长期治疗的慢性疾病的患者及癌症患者提供医疗保障，根据参保人的收入和自付费用情况设定一定的额度，参保人只需支付额度之下的费用，超过额度的费用全部免除，如德国和韩国。
　　（3）资金筹资渠道不同。美国重大疾病医疗保险由各商业健康保险公司承办，参保个人和企业向保险公司缴纳一定的保险费用，当患者发生医疗费用时，保险公司根据保单进行赔付。参加medicare的老年人在发生医疗费用时，medicare支付大部分费用。英国实行的全民免费医疗模式，由政府依靠税收筹集医疗基金。日本和韩国的重大疾病医疗保障模式通过国家立法进行管理，资金主要来源于单位和个人，政府通过财政拨款、税收优惠等方式给予补贴。1.2.2典型国家重大疾病医疗保障制度对我国的启示
　　通过对四个国家医疗保障制度及大病保障相关政策的分析可见，各国政府均结合本国的实际开展了一系列行之有效的大病保障措施，减轻了患者经济负担，在一定程度上满足了患者的医疗需求[16]。此外，为降低医保基金风险，提高运营效率，各国还采取了以满足患者健康需求为导向的医保支付方式改革、医疗机构内部市场化、加强政府监管等措施[17]，为我国开展大病保障工作提供借鉴。
　　（1）通过多种保障制度联合效应减轻大病患者经济负担。受筹资水平限制，目前我国基本医疗保障水平相对低下，新农合和城镇居民医疗保险实际补偿比只有50%～60%，大病患者自付费用仍然高昂，疾病经济负担必须通过大病医疗保险和医疗救助才能进一步减轻，在改善健康公平的同时，提高了这些医疗保障资金的效率，还可以发挥商业保险和社会慈善的作用。
　　（2）动态设计医保补偿方式。随着医保筹资水平的提高，探索提高医保支付封顶线，设置阶梯型报销比例使得费用越高的患者自付比例越低，扩大医保偿付范围等方式，不断降低大病患者负担。此外，考虑到老龄化和疾病模式的转变等客观因素，也可探索不同人群、不同病种的大病保障，有侧重地解决弱势患者就医问题[18]。
　　（3）转变医保支付方式，控制费用水平。医疗保障对医疗服务进行支付，是两个体系的衔接点；改革医保支付方式，转变医疗行为的激励机制，是两大体系协同发展的关键[19-20]。在大病保障体系的建设中尤其要注重这一点，因大病存在病程长、费用高等特点，后付制的支付方式将会使费用控制更加困难。因此，在未来大病保障体系建设乃至整个医保体系完善过程中，医疗保险支付方式改革应逐渐从粗放型的单一控费发展到集约型控费，在此基础上注重保障质量和效率，保障患者的切身利益。
　　……

《民生守护：多层次医疗保障体系的构建与优化》 内容概要 本书旨在深入探讨当前中国社会面临的重大疾病医疗保障挑战，并在此基础上，系统性地阐述构建一个全面、公平、可持续的多层次医疗保障体系的理论基础、实践路径与未来展望。我们不局限于单一的制度设计，而是从宏观到微观，从理念到操作，全方位地审视医疗保障体系的各个环节，力求为读者提供一个清晰、深刻且具有前瞻性的理解。 第一部分：重大疾病的挑战与医疗保障的内涵 重大疾病的定义与影响： 本部分首先界定什么是“重大疾病”，从疾病谱的变化、发病率上升趋势、疾病严重程度以及对个人、家庭和社会造成的经济、情感及社会冲击等方面进行详尽分析。我们将探讨当前中国面临的主要重大疾病类型，包括但不限于恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性肾病、罕见病等，并分析这些疾病对人民群众健康和生活质量造成的严峻考验。 医疗保障的基本功能与目标： 深入剖析医疗保障的本质，其核心在于分散和抵御因疾病带来的经济风险，确保人民群众“看得起病、看得好病”。我们将阐述医疗保障在维护社会公平、促进经济发展、构建和谐社会中的关键作用。同时，探讨医疗保障制度所应追求的核心目标，如减轻患者经济负担、提高医疗服务可及性、促进医疗资源优化配置、维护社会稳定等。 现有医疗保障体系的梳理与评估： 对中国现有的基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）、大病保险、医疗救助等制度进行系统梳理。分析各制度的设计逻辑、运行机制、覆盖范围、保障水平及其在应对重大疾病方面的成效与局限。通过实证数据和案例分析，指出当前体系在保障公平性、可持续性、效率性等方面存在的突出问题。 第二部分：多层次医疗保障体系的理论基石 风险分担的原则与机制： 探讨医疗保障体系中风险分担的核心理念。从精算学、经济学等学科视角，分析如何设计科学的筹资机制，实现个人、集体、政府之间的合理分担。重点研究不同层次保障（基本保障、补充保障、商业保障、慈善捐助等）在风险分担中所扮演的角色，以及如何通过制度设计最大化风险分散效应，降低个体因病致贫、因病返贫的概率。 公平性原则的实现途径： 深入论述医疗保障的公平性内涵，包括机会公平、结果公平以及代际公平。分析如何在不同群体之间（如高低收入人群、不同地区人群、健康与患病人群）实现医疗资源和保障水平的公平分配。探讨社会医疗保险的强制性、普惠性以及互助共济的原则如何保障最弱势群体的基本医疗需求。 可持续性的路径探索： 针对当前医疗保障体系面临的筹资压力、支出增长等挑战，系统性地探讨实现可持续发展的理论模型。分析人口老龄化、疾病谱变化、医疗技术进步等因素对保障基金的影响，并提出相应的应对策略，如优化筹资结构、控制医疗费用不合理增长、提升基金运行效率、探索多元化筹资渠道等。 保障效能的提升策略： 关注如何通过制度设计和政策调整，提升医疗保障体系的实际保障效能。这包括提高保障项目的针对性和有效性，优化报销比例和起付线、封顶线设置，以及如何更好地与医疗服务供给侧改革相结合，促进分级诊疗，提高整体医疗服务质量和效率。 第三部分：多层次医疗保障体系的实践探索 基本医疗保险的巩固与完善： 详细阐述如何进一步巩固和完善城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。包括推进制度整合、提高统筹层次、完善门诊共济保障机制、优化药品和诊疗项目目录管理、加强基金监管等。重点分析如何在高血压、糖尿病等常见病、慢性病管理方面发挥更大的保障作用。 大病保险的深化与拓展： 剖析当前大病保险制度的运行现状，分析其在解决“因病致穷”问题上的贡献和不足。探讨如何通过提高保障水平、扩大覆盖范围、优化筹资方式，使大病保险更好地发挥“托底”功能。研究针对特定大病（如罕见病）的专项保障机制设计，以及如何将其与基本医保、医疗救助形成有效衔接。 医疗救助的精准施策： 深入探讨医疗救助在兜牢民生底线中的关键作用。分析如何进一步精准识别救助对象，优化救助流程，提高救助的及时性和有效性。重点关注如何将医疗救助与基本医保、大病保险的保障范围有效衔接，形成协同效应，确保困难群体基本医疗需求得到充分保障。 补充医疗保险与商业健康保险的协同发展： 探讨如何通过发展多层次、多支柱的补充医疗保障。分析企业补充医疗保险、个人商业健康保险在满足多样化、多层次医疗需求方面的独特优势。研究如何通过税收优惠、政策引导等方式，鼓励商业健康保险发展，并促使其与基本医保形成互补，共同构建更加完善的保障体系。 支付方式改革的引领作用： 深入分析支付方式改革（如按病种付费、按DRG/DIP付费、总额预付等）对医疗保障体系的影响。探讨如何通过改革激励医疗机构提供更优质、更经济的医疗服务，有效控制医疗费用不合理增长，提升保障基金的使用效率。分析不同支付方式的适用性及其在不同类型疾病保障中的作用。 医保信息化建设与数据驱动的保障优化： 强调信息技术在现代医疗保障体系建设中的核心地位。详细介绍如何利用大数据、人工智能等技术，提升医保管理的信息化水平，实现精细化管理。包括加强医保信息系统互联互通、构建医保大数据分析平台、利用数据进行欺诈骗保行为的监测与打击、以及为政策制定提供科学依据。 医保治理能力现代化： 探讨如何提升医保经办机构的管理能力和服务水平，建设高效、专业、便民的医保服务体系。包括优化经办流程、提升窗口服务质量、加强政策宣传解读、畅通投诉反馈渠道等。同时，强调建立健全医保基金监管机制，保障基金安全和有效运行。 第四部分：未来展望与政策建议 应对人口老龄化与健康服务需求变化的挑战： 针对日益严峻的人口老龄化趋势，分析其对医疗保障体系带来的巨大压力，并提出前瞻性的应对策略。包括发展长期护理保险制度、加强老年健康服务体系建设、推动医养结合等。 促进健康公平与全生命周期保障： 强调将医疗保障从疾病治疗阶段延伸至健康促进、疾病预防、康复管理等全生命周期。探讨如何通过健康管理、疾病筛查、疫苗接种等健康服务，降低重大疾病的发生率，从源头上减轻医疗保障体系的压力。 构建与国际接轨的医疗保障体系： 借鉴国际先进经验，研究可用于中国医疗保障体系的创新模式和制度设计。重点关注发达国家在长期护理、罕见病保障、支付方式改革等方面的实践，并分析其对中国医疗保障体系改革的借鉴意义。 政策协同与多方合作： 强调医疗保障体系的建设需要政府、市场、社会各方的共同努力。探讨如何加强卫生健康、民政、财政、人社等部门之间的政策协同，形成合力。同时，鼓励和引导社会力量参与到医疗保障体系的建设中，形成多元共治的良好格局。 面向未来的制度创新： 展望中国医疗保障体系的未来发展方向，提出若干具有前瞻性的制度创新构想。例如，如何进一步深化“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，如何利用技术创新构建更加智能、高效、个性化的医疗保障服务，以及如何探索更加灵活、适应性更强的筹资和保障模式。 本书的写作将力求语言通俗易懂，但又不失学术的严谨性。我们将运用大量的案例研究、数据分析和图表展示，使理论更加具象化，实践更加清晰化。我们希望通过本书的出版，能够为政策制定者、医疗保障从业者、学术研究者以及广大关注民生福祉的社会公众，提供一份有价值的参考，共同推动中国多层次医疗保障体系的不断完善与发展，为实现“健康中国”的宏伟目标贡献力量。

评分☆☆☆☆☆

这本书的参考文献和资料的详实程度，令人肃然起敬。每一处关键论点的提出，背后似乎都有一座由海量数据、历史文献和实地调研支撑的坚实后盾。我特意查阅了几个章节引用的原始数据来源，发现其出处可靠，时效性强，显示出作者团队在资料收集和核实方面投入了巨大的心血和时间。这种扎根于事实的论证，使得书中的所有推导和结论都具有了极高的说服力和可信度。它不仅仅是一本理论著作，更像是一份极其详尽的、可供后人持续研究的资源库。对于致力于相关领域研究的学生和学者而言，这本书提供的不仅仅是答案，更是未来研究的可靠起点和方法论的典范，其严谨性值得所有研究者效仿。

评分☆☆☆☆☆

这本书的包装设计真是让人眼前一亮，那种沉稳又不失现代感的封面处理，光是看着就觉得内容肯定不一般。装帧的质感也非常好，纸张的选取很考究，拿在手里沉甸甸的，翻阅起来也十分顺滑，对于一本涉及如此严肃议题的专业书籍来说，这种对细节的重视让人倍感尊重。我尤其欣赏它在版式设计上的用心，字体大小适中，行距处理得恰到好处，即使是像我这样需要长时间阅读的人，眼睛也不会感到特别疲劳。而且，书本的开本设计得很合理，既方便携带，又保证了阅读时的信息量，不像有些学术著作，摊开来占据整个书桌。整体而言，从物理层面来看，这绝对是一部值得收藏的佳作，光是放在书架上，都能提升整个空间的专业气息。这细节上的打磨，无疑为接下来的深度阅读建立了一个非常积极的心理预期，让人忍不住想立刻沉浸其中。

评分☆☆☆☆☆

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评分☆☆☆☆☆

作者在语言表达上展现出一种罕见的平衡感，既有学术的精准性，又不失文学的流畅性。我非常欣赏书中那些精准而有力的论断，它们往往用最简洁的语言概括了最复杂的现象，读起来酣畅淋漓，令人印象深刻。比如，在探讨某种特定保障机制的效率边界时，作者使用的比喻和类比非常贴切，成功地将抽象的数学模型或复杂的法律条文“翻译”成了普通读者也能理解的画面感。这让这本书的受众群体大大拓宽，它不仅是专业人士的案头书，也完全有潜力成为政策制定者、媒体工作者乃至关心社会福祉的普通公民的必读书。这种跨越专业壁垒的沟通能力，是衡量一部优秀著作社会影响力的重要标准，这本书无疑做到了这一点，读起来完全没有佶屈聱牙之感。

评分☆☆☆☆☆

阅读这本书的过程，就像是进行了一次深度的思维体操训练。它最引人入胜的地方在于其对“实践困境”的深刻剖析，远超出了那种停留在纸面上的理论阐述。书中对现实案例的引用非常扎实且具有代表性，不仅仅是罗列了成功或失败的案例，更重要的是，它深入挖掘了这些实践背后的决策逻辑、利益博弈以及制度障碍。我发现自己不断地在合上书本后，开始反思自己以往对某些社会保障现象的片面认知。作者那种不带批判色彩、却又直指问题的核心的叙事风格，迫使读者跳出既有的思维定势，去审视制度设计中那些微妙的权衡与取舍。这种智力上的挑战和思想上的碰撞，才是高品质学术著作的真正价值所在，它激发了我更深层次的批判性思考能力。