病曆書寫規範與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準（修訂版） pdf epub mobi txt 電子書下載 2025

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湖南省衛生廳編

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齣版社：湖南科學技術齣版社

ISBN：9787535764669

版次：1

商品編碼：10618843

包裝：平裝

開本：32開

齣版時間：2011-03-01

用紙：膠版紙

頁數：356

具體描述

內容簡介

　　《病曆書寫規範與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準（修訂版）》堅持科學、規範、適宜、簡化和可操作性的原則，在總結原《病曆書寫規範》經驗的基礎上修訂而成。本次修訂仍保留瞭病例分型和病例醫療缺陷分度、分級標準評價方法，並對病曆書寫及病例質量評定標準內容、醫患溝通記錄、部分檢查和治療申請、報告單、錶格式病曆及附錄進行瞭修改，在病案管理部分增加瞭對電子病曆管理的要求。修改後的《病曆書寫規範》進一步明確瞭臨床診斷、治療、手術質量及書寫管理，更重視病曆書寫及其質量評價的科學性、實踐性和可操作性，旨在促進全省各級各類醫療機構和醫務人員科學、標準、規範的診療行為，全麵提高醫療質量和技術水平。

精彩書摘

第四章電子病曆的管理
第十七條醫療機構應當成立電子病曆管理部門並配備專職人員，具體負責本機構門（急）診電子病曆和住院電子病曆的收集、保存、調閱、復製等管理工作。
第十八條醫療機構電子病曆係統應當保證醫務人員查閱病曆的需要，能夠及時提供並完整呈現該患者的電子病曆資料。
第十九條患者診療活動過程中産生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫學影像信息、心電圖、錄音、錄像等）應當納入電子病曆係統管理，應確保隨時調閱、內容完整。
第二十條門診電子病曆中的門（急）診病曆記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔後不得修改。
第二十一條住院電子病曆隨患者齣院經上級醫師於患者齣院審核確認後歸檔，歸檔後由電子病曆管理部門統一管理。
第二十二條對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫療信息資料，可以采取措施使之信息數字化後納入電子病曆並留存原件。
第二十三條歸檔後的電子病曆采用電子數據方式保存，必要時可打印紙質版本，打印的電子病曆紙質版本應當統一規格、字體、格式等。
第二十四條電子病曆數據應當保存備份，並定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病曆數據能夠及時恢復。當電子病曆係統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。
第二十五條醫療機構應當建立電子病曆信息安全保密製度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復製、打印電子病曆的相應權限，建立電子病曆使用日誌，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復製電子病曆。
第二十六條醫療機構應當受理下列人員或機構復印或者復製電子病曆資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近親屬或其代理人；
（三）為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；
（四）患者授權委托的保險機構。
第二十七條醫療機構應當指定專門機構和人員負責受理復印或者復製電子病曆資料的申請，並留存申請有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險閤同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：
（一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；
（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關係的法定證明材料；
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關係的法定證明材料；
（五）申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障製度有關規定執行；
（六）申請人為保險機構的，應當提供保險閤同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險閤同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。閤同或者法律另有規定的除外。