病历书写规范第2版 新版 东南大学出版社 病例书写模板示范 病历书写基本 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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季国忠 著

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• 病历书写
• 临床书写
• 医学规范
• 病例模板
• 东南大学出版社
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• 临床实践
• 病案书写
• 医学参考

店铺： 江阴新华书店图书专营店

出版社： 东南大学出版社

ISBN：9787564147136

商品编码：23404307393

包装：平装

开本：16

出版时间：2015-03-01

商品参数

内容介绍

病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录，反映医疗机构医疗行为的全过程。翔实、完整的病历不仅可以为医疗、教学和科研提供丰富的临床资料，也是衡量医疗质量、医院管理能力的重要内容，同时也是医疗事故鉴定、医疗保险赔付的重要法定依据。病历书写是各级临床医务人员的基本技能，也是医疗工作中的重要环节。统一病历格式，规范书写要求，提高书写质量，目的在于使病历更真实地记录医疗过程，更全面地反映医疗质量，是加强医疗质量控制的重要手段，也是医院现代化管理的重要内涵之一。原江苏省卫生厅于1981年组织编写了《病历书写规范》，并分别于1987年、1996年和2003年根据原卫生部（国家卫生和计划生育WY会）的相关规定进行了三次修订。《规范》的实施，对全省各级各类医院病历书写和管理工作起到了积J的促进作用，为开展医院分级管理和医院评审评价等工作奠定了基础，为加强医疗质量管理，提高临床医疗、教学和科研工作水平创造了条件。
随着医院管理模式和服务功能结构的变化、国家法制建设的不断完善以及医学科学技术的发展，对病历书写和病历管理提出了新的要求，原《规范》已不能WQ适应D前临床工作的需求。根据原卫生部（国家卫生计生委）印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《卫生部关于修订下发住院病案1页的通知》等相关文件，江苏省卫生计生委再次委托江苏省医院协会组织病历质控及医院管理专家，进行了D四次修订。
本次修订工作，在保持原有基本框架和内容的原则下，结合D前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，增补了近年来等级医院评审标准中的相关内容以及电子病历的相关规范等。如：增加了门诊病人复诊病历书写要求、急诊留观病历的书写格式与要求、日间病房病历的书写要求；增加了关于病情评估、住院30天以上的全科室大查房记录、输血记录、有创操作记录、临床路径相关记录、检验检查同城互认、器官移植、出院后检验检查报告单回报需要改变诊疗方案的相关记录等。对涉及知情同意以及医患沟通方面的问题也做了更为细化的书写要求。为减轻临床一线医务人员的工作负担、提高工作效率，在保证医疗安全和医疗质量的前提下，精简了一些内容，删除了麻醉前小结而代之以麻醉术前术后访视记录，增加了一些表格式病历模板。

目录

D一章病历书写的基本规则和要求 
D二章病历的格式与内容 
　D一节门(急)诊病历 
　D二节住院病历 
　D三节人院记录 
　D四节再次住院病历(再入院记录) 
　D五节24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 
　D六节日间病房病历 
D三章各专科病历书写要求 
　D一节呼吸内科病历书写要求 
　D二节消化内科病历书写要求 
　D三节神经内科病历书写要求 
　D四节心血管内科病历书写要求 
　D五节血液病科病历书写要求 
　D六节肾脏内科病历书写要求 
　D七节内分泌科病历书写要求 
　D八节风湿病科病历书写要求 
　D九节肿瘤内科病历书写要求 
　D十节普外科病历书写要求 
　D十一节神经外科病历书写要求 
　D十二节骨科病历书写要求 
　D十三节泌尿外科病历书写要求 
　D十四节胸外科病历书写要求 
　D十五节烧伤科病历书写要求 
　D十六节整形外科病历书写要求 
　D十七节妇科病历书写要求 
　D十八节产科病历书写要求 
　DSJ节不孕不育症病历书写要求 
　D二十节儿科病历书写要求 
　…… 
D四章中医科病历书写要求 
D五章病程记录及其他记录书写要求 
D六章常用检查申请单、报告单书写要求 
D七章护理病历书写要求 
D八章病历管理 
D九章表格式病历 
D十章病历书写规范相关法律摘要 
附录一处方常用拉丁缩略语 
附录二医学上常用的法定计量单位

病理书写艺术：细致入微，严谨求实 本书并非一本简单的病历书写指南，而是一部系统梳理和深化病理书写艺术的专著。它旨在引领读者深入理解病理书写的精髓，掌握科学严谨的书写方法，从而提升临床诊断的准确性和患者治疗的安全性。本书的内容聚焦于病理报告的每一个细节，从标本接收、大体观察、组织取材、镜下诊断到最终的报告撰写，都进行了详尽的阐述和规范。 第一部分：病理报告的基石——严谨的标本处理与宏观描述 病理报告的生命线始于标本的妥善处理。本书在这一环节上着重强调了几个关键点： 标本的规范接收与核对： 详细阐述了标本从临床科室送达病理科的每一个环节，包括标签信息的核对（患者姓名、性别、年龄、住院号、病理号、取材部位、临床诊断等）、标本完整性检查、固定液的适宜性评估等。强调了任何环节的疏忽都可能导致误诊，因此，建立一套完善的标本接收流程并严格执行至关重要。书中列举了多种常见标本接收中的潜在问题及其预防措施，如标本遗漏、信息错误、固定不当等。 宏观（大体）描述的科学与艺术： 宏观描述是病理诊断的“第一双眼睛”。本书深入剖析了如何进行细致、准确、量化的宏观描述。这包括： 标本的整体印象： 描述标本的大小、形状、颜色、质地、表面特征（如光滑、粗糙、有无粘液、血迹、坏死等）。 病灶的精确测量与定位： 对于肿瘤等病灶，要求精确测量其长、宽、高，并描述其与周围组织的界限、侵犯程度。对于多发病灶，需逐一描述其数量、大小、分布。 重要的解剖结构与组织关系： 详细描述病灶与重要解剖结构（如神经、血管、淋巴管、肌层、浆膜层等）的关系，是否侵犯，侵犯程度如何。 取材部位的标记与描述： 明确标明取材部位，方便后续的微观观察和结果关联。对于无法直接观察到的病灶（如黏膜下层或深部侵犯），应详细描述其推测的解剖位置。 特殊情况的处理： 例如，对于切除的淋巴结，要求逐个计数，并描述其大小、颜色、质地，以及是否存在转移灶。对于内镜活检标本，则强调描述黏膜的质地、颜色、光滑度，以及取材部位的特定黏膜特征。 客观性与准确性： 强调宏观描述必须基于客观事实，避免主观推测。描述语言应简洁、清晰、专业，避免使用模糊不清的词语。书中提供了大量不同类型标本的宏观描述范例，并对其优点和需要改进之处进行了解析。 第二部分：微观世界的洞察——组织取材与细胞学诊断的精细化 宏观描述为微观观察奠定了基础，而精细的组织取材和准确的细胞学诊断则是病理诊断的核心。 组织取材的策略与原则： 本书系统阐述了不同类型标本的组织取材原则。 肿瘤性病变： 强调取材应包含肿瘤的中心、边缘、坏死区域、出血区域以及肿瘤与正常组织的交界处，以全面评估肿瘤的性质、分级和分期。对于侵袭性肿瘤，更需关注其侵犯的深度和边界。 炎症性病变： 取材应能反映炎症的类型、程度和病因（如是否存在微生物）。 黏膜病变： 尤其在消化道和呼吸道，要求取材应包含黏膜层、黏膜下层，以及病变的整体及边缘。 淋巴结： 要求对淋巴结进行系统取材，包括中心部位和边缘，以发现微小转移灶。 活检与切除标本的取材差异： 详细区分了活检标本（强调代表性）和切除标本（强调全面性）在取材策略上的不同。 取材的标准化： 提出了取材的标准化流程，包括取材的块数、方向、标记等，以保证后续切片和染色的一致性。 细胞学诊断的深入探讨： 细胞学诊断以其快速、简便的特点在临床上占据重要地位。本书对细胞学诊断的要点进行了详细阐述： 涂片制备与染色： 强调了涂片的均匀性、染色均匀性对诊断的影响，并介绍了不同染色方法的适用范围。 细胞形态学分析： 深入分析了细胞核、细胞质、核浆比、染色质结构、核仁、细胞排布等关键形态学特征，以及如何利用这些特征进行良恶性判断。 常见细胞学诊断的鉴别： 重点解析了常见细胞学样本（如宫颈脱落细胞、痰液细胞、胸腹水细胞、细针穿刺细胞）的诊断要点，以及如何与非肿瘤性病变进行鉴别。 分子标记在细胞学诊断中的辅助作用： 简要提及了部分分子标记在细胞学诊断中的应用，为更精准的诊断提供依据。 第三部分：诊断的艺术与报告的严谨——将观察转化为文字 病理诊断的最终体现是病理报告。本书将诊断的艺术与报告的严谨完美结合。 诊断逻辑与鉴别诊断： 强调了病理诊断并非简单的描述，而是一个逻辑严密的推理过程。 基于形态学的综合分析： 详细阐述了如何结合宏观、微观形态学特征，以及临床信息，进行综合分析。 鉴别诊断的思维训练： 针对常见病变，提供了详细的鉴别诊断思路，列举了易混淆的病变及其鉴别要点。例如，在肿瘤诊断中，会详细分析不同类型肿瘤在细胞形态、组织结构上的差异。 罕见病与特殊病变的诊断思路： 鼓励读者拓展视野，学习罕见病和特殊病变的诊断方法，并提供了相关的学习资源。 病理报告的规范化撰写： 这是本书的核心内容之一，旨在提升报告的清晰度、准确性和临床价值。 报告结构的标准化： 详细分解了病理报告的各个组成部分，包括患者信息、标本来源、临床诊断、宏观描述、镜下描述、免疫组化结果（若有）、分子病理结果（若有）、病理诊断、备注（如有）、报告医生及日期等。 宏观描述的精炼与准确： 强调宏观描述应简洁扼要，突出重点，避免冗余信息，并且要与镜下所见相呼应。 镜下描述的细致与专业： 要求镜下描述应详尽，包括细胞的形态、核浆比、染色质、核仁、胞浆特征，以及组织结构、细胞排列、间质改变等。对于肿瘤，要详细描述其分级、分期、侵袭性特征。 病理诊断的清晰与准确： 病理诊断是报告的灵魂，要求诊断结论明确，无歧义。对于存在多种可能性诊断的情况，应在备注中进行说明。 术语的规范使用： 强调使用国际通用的病理学术语，避免使用非专业或模糊的词语。书中提供了常用病理术语的解释和范例。 免疫组化与分子病理报告的整合： 阐述了如何将免疫组化和分子病理结果准确地整合到病理报告中，以提供更全面的诊断信息。 临床信息的价值体现： 强调病理报告应充分结合临床信息，并提出相应的临床建议。 报告的校对与审核： 强调报告撰写完成后，应进行仔细校对，并由经验丰富的病理医生进行审核，以确保报告的质量。 不同类型报告的范例： 提供了各类常见病变（如炎症、良性肿瘤、恶性肿瘤、转移瘤等）的病理报告范例，并对范例进行了深入的解析，帮助读者理解报告撰写的逻辑和要点。 第四部分：持续学习与质量控制——病理医生成长的阶梯 病理学是一门不断发展的学科，持续学习和严格的质量控制是病理医生不断进步的基石。 经典病例的学习与分析： 鼓励读者通过学习经典病例，掌握疑难杂症的诊断思路和方法。 文献阅读与学术交流： 强调阅读最新的病理学文献，参加学术会议，与同行交流，是保持知识更新的重要途径。 内部质量控制与外部质量评价： 详细介绍了病理科内部的质量控制措施，如双人复核制度、疑难病例讨论会等，以及参加国家和地区的外部质量评价（EQA）的重要性。 新技术与新方法的应用： 简要介绍了分子病理学、数字病理学等新技术在病理诊断中的应用前景，鼓励读者关注和学习。 本书并非简单地罗列病历书写模板，而是通过对病理诊断全过程的系统性梳理，从理论到实践，从基础到前沿，为病理医生提供了一套严谨、科学、实用的知识体系和方法论。它不仅仅是一本工具书，更是一部启发思维、提升能力的专业指南，旨在帮助每一位病理工作者，用精准的笔触，书写出真正反映病情、指导临床的“生命教科书”。

评分☆☆☆☆☆

坦白说，这本书的价值远超我的预期。它提供了一个非常清晰、有条理的学习路径，帮助我从基础的病历结构到复杂的病情记录，再到专业的医学语言运用，都有了深刻的理解。书中不仅仅是提供了“模板”，更重要的是，它深入挖掘了每个模板背后所蕴含的医学逻辑和临床思维。例如，在描述“既往史”时，书中不仅仅要求记录患病史，更引导我们去思考这些既往病史与现病史之间的可能联系。在“个人史”和“家族史”的部分，书中也给出了非常细致的指导，强调了这些信息在某些疾病诊断和治疗中的重要性。我最欣赏的是书中对“不良反应”和“并发症”的记录规范，这部分内容对于保障患者安全和医疗纠纷的避免具有不可估量的作用。这本书的内容涵盖面广，从内科、外科到妇产科、儿科等，都涉及到了不同专业的病历书写特点。这对于我这样的全科医生来说，非常有帮助。这本书确实是我近年来阅读过的最实用、最有价值的医学专业书籍之一。

评分☆☆☆☆☆

刚收到这本书，翻了几页，感觉内容确实很扎实，适合医学专业的学生和临床医生。书的排版清晰，印刷质量也很好，这点很让我满意。内容方面，感觉它不仅仅是罗列模板，更深入地探讨了病历书写背后的逻辑和原则，比如如何准确、完整地记录病情，如何体现医生的临床思维过程，以及如何规避常见的书写错误。这对于我这种刚开始接触临床，对病历书写感到有些茫然的医生来说，简直是及时雨。书中的案例示范非常贴切，能够让我看到理论知识是如何在实践中应用的。而且，它还强调了病历书写的法律意义和伦理要求，这部分内容是很多同类书籍容易忽略的，但对我来说却至关重要。我特别喜欢书中关于“主观、客观、评估、计划”（SOAP）的书写模式的详细讲解，以及如何将患者的叙述转化为有条理的病史。总的来说，这本书提供了一个系统性的学习框架，让我能够从更宏观的角度理解病历书写的重要性，并掌握具体的操作技巧。对于想要提升病历书写水平的朋友，这本书绝对值得推荐。

评分☆☆☆☆☆

这本书给我最大的感受是它的实用性和前瞻性。在信息爆炸的时代，如何高效、准确地传递医疗信息至关重要，而病历作为信息传递的核心载体，其规范性显得尤为重要。这本书从多个维度阐述了病历书写的要点，不只是停留在表面的模板套用，而是深入剖析了不同疾病、不同病程阶段的病历书写特点，以及如何根据患者的具体情况进行个性化书写。我特别注意到书中关于电子病历书写的一些探讨，以及如何在新技术背景下保持病历的严谨性和有效性。这对于我们这些需要在信息化环境下工作的医务人员来说，非常有指导意义。此外，书中还提供了一些非常实用的技巧，比如如何快速抓住病史的关键点，如何用精炼的语言描述复杂的病情，以及如何有效利用缩略语和专业术语。它鼓励我们不仅要写出“好”的病历，更要写出“有用”的病历，真正发挥病历在医疗决策、学术交流和法律保障中的作用。这本书的作者在医学教育领域拥有丰富的经验，这使得书中的内容既有理论深度，又不乏实践指导性。

评分☆☆☆☆☆

阅读这本书的过程，就像是参加了一场系统而深入的病历书写培训。它不仅仅提供了各种各样的病历模板，更重要的是，它教会了我“为什么”要这么写。书中对医学术语的规范使用，对诊断的逻辑推导，对治疗方案的合理性阐述，都进行了细致的讲解。我尤其欣赏书中关于“循证医学”在病历书写中的体现，如何将最新的研究成果和临床指南融入病历，这对于提高医疗质量和促进医学发展都有着积极的作用。书中还涉及了如何撰写不同类型的病历，比如首次病程记录、每日病程记录、会诊记录、出院小结等等，并针对每种类型都提供了详细的指导和范例。我印象深刻的是，书中关于“医患沟通”如何在病历中体现这一点，强调了病历不仅是医生的工作记录，也是医患之间信任关系的载体。通过这本书的学习，我对病历书写有了全新的认识，不再是机械地填写表格，而是能够有意识地运用所学知识，撰写出更专业、更严谨、更有价值的病历。

评分☆☆☆☆☆

这本书的出现，着实填补了我心目中病历书写领域的空白。我之前一直在寻找一本能够系统性地、全面地指导病历书写的书籍，但市面上很多书要么过于理论化，要么过于模板化，难以满足实际临床需求。而这本《病历书写规范第2版》则恰好做到了平衡。它既有对基础原则的阐述，又有对具体实践的指导。我特别喜欢书中关于“鉴别诊断”部分的处理方式，它不是简单地列举几个可能的诊断，而是引导读者思考如何通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查来逐步缩小诊断范围，最终做出准确的判断。这种思维训练对于提升临床医生的诊断能力至关重要。此外，书中关于“病历的时效性”和“病历的完整性”的强调，也让我认识到病历书写中一些容易被忽视的细节。总的来说，这本书就像是一位经验丰富的导师，一步步地带领我走进病历书写的殿堂，让我能够更自信、更从容地应对临床工作中的各种挑战。