病曆書寫規範第2版 新版 東南大學齣版社 病例書寫模闆示範 病曆書寫基本 pdf epub mobi txt 電子書 下載 2025

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季國忠 著

圖書標籤:

• 病曆書寫
• 臨床書寫
• 醫學規範
• 病例模闆
• 東南大學齣版社
• 醫學教育
• 醫療文檔
• 臨床實踐
• 病案書寫
• 醫學參考

店鋪： 江陰新華書店圖書專營店

齣版社： 東南大學齣版社

ISBN：9787564147136

商品編碼：23404307393

包裝：平裝

開本：16

齣版時間：2015-03-01

商品參數

內容介紹

病曆是對患者疾病發生、發展、診斷、治療、護理、轉歸等情況的客觀和係統的記錄，反映醫療機構醫療行為的全過程。翔實、完整的病曆不僅可以為醫療、教學和科研提供豐富的臨床資料，也是衡量醫療質量、醫院管理能力的重要內容，同時也是醫療事故鑒定、醫療保險賠付的重要法定依據。病曆書寫是各級臨床醫務人員的基本技能，也是醫療工作中的重要環節。統一病曆格式，規範書寫要求，提高書寫質量，目的在於使病曆更真實地記錄醫療過程，更全麵地反映醫療質量，是加強醫療質量控製的重要手段，也是醫院現代化管理的重要內涵之一。原江蘇省衛生廳於1981年組織編寫瞭《病曆書寫規範》，並分彆於1987年、1996年和2003年根據原衛生部（國傢衛生和計劃生育WY會）的相關規定進行瞭三次修訂。《規範》的實施，對全省各級各類醫院病曆書寫和管理工作起到瞭積J的促進作用，為開展醫院分級管理和醫院評審評價等工作奠定瞭基礎，為加強醫療質量管理，提高臨床醫療、教學和科研工作水平創造瞭條件。
隨著醫院管理模式和服務功能結構的變化、國傢法製建設的不斷完善以及醫學科學技術的發展，對病曆書寫和病曆管理提齣瞭新的要求，原《規範》已不能WQ適應D前臨床工作的需求。根據原衛生部（國傢衛生計生委）印發的《病曆書寫基本規範》、《電子病曆基本規範（試行）》和《衛生部關於修訂下發住院病案1頁的通知》等相關文件，江蘇省衛生計生委再次委托江蘇省醫院協會組織病曆質控及醫院管理專傢，進行瞭D四次修訂。
本次修訂工作，在保持原有基本框架和內容的原則下，結閤D前醫療機構管理和醫療質量管理麵臨的新形勢和新特點，增補瞭近年來等級醫院評審標準中的相關內容以及電子病曆的相關規範等。如：增加瞭門診病人復診病曆書寫要求、急診留觀病曆的書寫格式與要求、日間病房病曆的書寫要求；增加瞭關於病情評估、住院30天以上的全科室大查房記錄、輸血記錄、有創操作記錄、臨床路徑相關記錄、檢驗檢查同城互認、器官移植、齣院後檢驗檢查報告單迴報需要改變診療方案的相關記錄等。對涉及知情同意以及醫患溝通方麵的問題也做瞭更為細化的書寫要求。為減輕臨床一綫醫務人員的工作負擔、提高工作效率，在保證醫療安全和醫療質量的前提下，精簡瞭一些內容，刪除瞭麻醉前小結而代之以麻醉術前術後訪視記錄，增加瞭一些錶格式病曆模闆。

目錄

D一章病曆書寫的基本規則和要求 
D二章病曆的格式與內容 
　D一節門(急)診病曆 
　D二節住院病曆 
　D三節人院記錄 
　D四節再次住院病曆(再入院記錄) 
　D五節24小時內入、齣院記錄或24小時內入院死亡記錄 
　D六節日間病房病曆 
D三章各專科病曆書寫要求 
　D一節呼吸內科病曆書寫要求 
　D二節消化內科病曆書寫要求 
　D三節神經內科病曆書寫要求 
　D四節心血管內科病曆書寫要求 
　D五節血液病科病曆書寫要求 
　D六節腎髒內科病曆書寫要求 
　D七節內分泌科病曆書寫要求 
　D八節風濕病科病曆書寫要求 
　D九節腫瘤內科病曆書寫要求 
　D十節普外科病曆書寫要求 
　D十一節神經外科病曆書寫要求 
　D十二節骨科病曆書寫要求 
　D十三節泌尿外科病曆書寫要求 
　D十四節胸外科病曆書寫要求 
　D十五節燒傷科病曆書寫要求 
　D十六節整形外科病曆書寫要求 
　D十七節婦科病曆書寫要求 
　D十八節産科病曆書寫要求 
　DSJ節不孕不育癥病曆書寫要求 
　D二十節兒科病曆書寫要求 
　…… 
D四章中醫科病曆書寫要求 
D五章病程記錄及其他記錄書寫要求 
D六章常用檢查申請單、報告單書寫要求 
D七章護理病曆書寫要求 
D八章病曆管理 
D九章錶格式病曆 
D十章病曆書寫規範相關法律摘要 
附錄一處方常用拉丁縮略語 
附錄二醫學上常用的法定計量單位

病理書寫藝術：細緻入微，嚴謹求實 本書並非一本簡單的病曆書寫指南，而是一部係統梳理和深化病理書寫藝術的專著。它旨在引領讀者深入理解病理書寫的精髓，掌握科學嚴謹的書寫方法，從而提升臨床診斷的準確性和患者治療的安全性。本書的內容聚焦於病理報告的每一個細節，從標本接收、大體觀察、組織取材、鏡下診斷到最終的報告撰寫，都進行瞭詳盡的闡述和規範。 第一部分：病理報告的基石——嚴謹的標本處理與宏觀描述 病理報告的生命綫始於標本的妥善處理。本書在這一環節上著重強調瞭幾個關鍵點： 標本的規範接收與核對： 詳細闡述瞭標本從臨床科室送達病理科的每一個環節，包括標簽信息的核對（患者姓名、性彆、年齡、住院號、病理號、取材部位、臨床診斷等）、標本完整性檢查、固定液的適宜性評估等。強調瞭任何環節的疏忽都可能導緻誤診，因此，建立一套完善的標本接收流程並嚴格執行至關重要。書中列舉瞭多種常見標本接收中的潛在問題及其預防措施，如標本遺漏、信息錯誤、固定不當等。 宏觀（大體）描述的科學與藝術： 宏觀描述是病理診斷的“第一雙眼睛”。本書深入剖析瞭如何進行細緻、準確、量化的宏觀描述。這包括： 標本的整體印象： 描述標本的大小、形狀、顔色、質地、錶麵特徵（如光滑、粗糙、有無粘液、血跡、壞死等）。 病竈的精確測量與定位： 對於腫瘤等病竈，要求精確測量其長、寬、高，並描述其與周圍組織的界限、侵犯程度。對於多發病竈，需逐一描述其數量、大小、分布。 重要的解剖結構與組織關係： 詳細描述病竈與重要解剖結構（如神經、血管、淋巴管、肌層、漿膜層等）的關係，是否侵犯，侵犯程度如何。 取材部位的標記與描述： 明確標明取材部位，方便後續的微觀觀察和結果關聯。對於無法直接觀察到的病竈（如黏膜下層或深部侵犯），應詳細描述其推測的解剖位置。 特殊情況的處理： 例如，對於切除的淋巴結，要求逐個計數，並描述其大小、顔色、質地，以及是否存在轉移竈。對於內鏡活檢標本，則強調描述黏膜的質地、顔色、光滑度，以及取材部位的特定黏膜特徵。 客觀性與準確性： 強調宏觀描述必須基於客觀事實，避免主觀推測。描述語言應簡潔、清晰、專業，避免使用模糊不清的詞語。書中提供瞭大量不同類型標本的宏觀描述範例，並對其優點和需要改進之處進行瞭解析。 第二部分：微觀世界的洞察——組織取材與細胞學診斷的精細化 宏觀描述為微觀觀察奠定瞭基礎，而精細的組織取材和準確的細胞學診斷則是病理診斷的核心。 組織取材的策略與原則： 本書係統闡述瞭不同類型標本的組織取材原則。 腫瘤性病變： 強調取材應包含腫瘤的中心、邊緣、壞死區域、齣血區域以及腫瘤與正常組織的交界處，以全麵評估腫瘤的性質、分級和分期。對於侵襲性腫瘤，更需關注其侵犯的深度和邊界。 炎癥性病變： 取材應能反映炎癥的類型、程度和病因（如是否存在微生物）。 黏膜病變： 尤其在消化道和呼吸道，要求取材應包含黏膜層、黏膜下層，以及病變的整體及邊緣。 淋巴結： 要求對淋巴結進行係統取材，包括中心部位和邊緣，以發現微小轉移竈。 活檢與切除標本的取材差異： 詳細區分瞭活檢標本（強調代錶性）和切除標本（強調全麵性）在取材策略上的不同。 取材的標準化： 提齣瞭取材的標準化流程，包括取材的塊數、方嚮、標記等，以保證後續切片和染色的一緻性。 細胞學診斷的深入探討： 細胞學診斷以其快速、簡便的特點在臨床上占據重要地位。本書對細胞學診斷的要點進行瞭詳細闡述： 塗片製備與染色： 強調瞭塗片的均勻性、染色均勻性對診斷的影響，並介紹瞭不同染色方法的適用範圍。 細胞形態學分析： 深入分析瞭細胞核、細胞質、核漿比、染色質結構、核仁、細胞排布等關鍵形態學特徵，以及如何利用這些特徵進行良惡性判斷。 常見細胞學診斷的鑒彆： 重點解析瞭常見細胞學樣本（如宮頸脫落細胞、痰液細胞、胸腹水細胞、細針穿刺細胞）的診斷要點，以及如何與非腫瘤性病變進行鑒彆。 分子標記在細胞學診斷中的輔助作用： 簡要提及瞭部分分子標記在細胞學診斷中的應用，為更精準的診斷提供依據。 第三部分：診斷的藝術與報告的嚴謹——將觀察轉化為文字 病理診斷的最終體現是病理報告。本書將診斷的藝術與報告的嚴謹完美結閤。 診斷邏輯與鑒彆診斷： 強調瞭病理診斷並非簡單的描述，而是一個邏輯嚴密的推理過程。 基於形態學的綜閤分析： 詳細闡述瞭如何結閤宏觀、微觀形態學特徵，以及臨床信息，進行綜閤分析。 鑒彆診斷的思維訓練： 針對常見病變，提供瞭詳細的鑒彆診斷思路，列舉瞭易混淆的病變及其鑒彆要點。例如，在腫瘤診斷中，會詳細分析不同類型腫瘤在細胞形態、組織結構上的差異。 罕見病與特殊病變的診斷思路： 鼓勵讀者拓展視野，學習罕見病和特殊病變的診斷方法，並提供瞭相關的學習資源。 病理報告的規範化撰寫： 這是本書的核心內容之一，旨在提升報告的清晰度、準確性和臨床價值。 報告結構的標準化： 詳細分解瞭病理報告的各個組成部分，包括患者信息、標本來源、臨床診斷、宏觀描述、鏡下描述、免疫組化結果（若有）、分子病理結果（若有）、病理診斷、備注（如有）、報告醫生及日期等。 宏觀描述的精煉與準確： 強調宏觀描述應簡潔扼要，突齣重點，避免冗餘信息，並且要與鏡下所見相呼應。 鏡下描述的細緻與專業： 要求鏡下描述應詳盡，包括細胞的形態、核漿比、染色質、核仁、胞漿特徵，以及組織結構、細胞排列、間質改變等。對於腫瘤，要詳細描述其分級、分期、侵襲性特徵。 病理診斷的清晰與準確： 病理診斷是報告的靈魂，要求診斷結論明確，無歧義。對於存在多種可能性診斷的情況，應在備注中進行說明。 術語的規範使用： 強調使用國際通用的病理學術語，避免使用非專業或模糊的詞語。書中提供瞭常用病理術語的解釋和範例。 免疫組化與分子病理報告的整閤： 闡述瞭如何將免疫組化和分子病理結果準確地整閤到病理報告中，以提供更全麵的診斷信息。 臨床信息的價值體現： 強調病理報告應充分結閤臨床信息，並提齣相應的臨床建議。 報告的校對與審核： 強調報告撰寫完成後，應進行仔細校對，並由經驗豐富的病理醫生進行審核，以確保報告的質量。 不同類型報告的範例： 提供瞭各類常見病變（如炎癥、良性腫瘤、惡性腫瘤、轉移瘤等）的病理報告範例，並對範例進行瞭深入的解析，幫助讀者理解報告撰寫的邏輯和要點。 第四部分：持續學習與質量控製——病理醫生成長的階梯 病理學是一門不斷發展的學科，持續學習和嚴格的質量控製是病理醫生不斷進步的基石。 經典病例的學習與分析： 鼓勵讀者通過學習經典病例，掌握疑難雜癥的診斷思路和方法。 文獻閱讀與學術交流： 強調閱讀最新的病理學文獻，參加學術會議，與同行交流，是保持知識更新的重要途徑。 內部質量控製與外部質量評價： 詳細介紹瞭病理科內部的質量控製措施，如雙人復核製度、疑難病例討論會等，以及參加國傢和地區的外部質量評價（EQA）的重要性。 新技術與新方法的應用： 簡要介紹瞭分子病理學、數字病理學等新技術在病理診斷中的應用前景，鼓勵讀者關注和學習。 本書並非簡單地羅列病曆書寫模闆，而是通過對病理診斷全過程的係統性梳理，從理論到實踐，從基礎到前沿，為病理醫生提供瞭一套嚴謹、科學、實用的知識體係和方法論。它不僅僅是一本工具書，更是一部啓發思維、提升能力的專業指南，旨在幫助每一位病理工作者，用精準的筆觸，書寫齣真正反映病情、指導臨床的“生命教科書”。

評分☆☆☆☆☆

剛收到這本書，翻瞭幾頁，感覺內容確實很紮實，適閤醫學專業的學生和臨床醫生。書的排版清晰，印刷質量也很好，這點很讓我滿意。內容方麵，感覺它不僅僅是羅列模闆，更深入地探討瞭病曆書寫背後的邏輯和原則，比如如何準確、完整地記錄病情，如何體現醫生的臨床思維過程，以及如何規避常見的書寫錯誤。這對於我這種剛開始接觸臨床，對病曆書寫感到有些茫然的醫生來說，簡直是及時雨。書中的案例示範非常貼切，能夠讓我看到理論知識是如何在實踐中應用的。而且，它還強調瞭病曆書寫的法律意義和倫理要求，這部分內容是很多同類書籍容易忽略的，但對我來說卻至關重要。我特彆喜歡書中關於“主觀、客觀、評估、計劃”（SOAP）的書寫模式的詳細講解，以及如何將患者的敘述轉化為有條理的病史。總的來說，這本書提供瞭一個係統性的學習框架，讓我能夠從更宏觀的角度理解病曆書寫的重要性，並掌握具體的操作技巧。對於想要提升病曆書寫水平的朋友，這本書絕對值得推薦。

評分☆☆☆☆☆

這本書的齣現，著實填補瞭我心目中病曆書寫領域的空白。我之前一直在尋找一本能夠係統性地、全麵地指導病曆書寫的書籍，但市麵上很多書要麼過於理論化，要麼過於模闆化，難以滿足實際臨床需求。而這本《病曆書寫規範第2版》則恰好做到瞭平衡。它既有對基礎原則的闡述，又有對具體實踐的指導。我特彆喜歡書中關於“鑒彆診斷”部分的處理方式，它不是簡單地列舉幾個可能的診斷，而是引導讀者思考如何通過詳細的病史詢問、體格檢查和輔助檢查來逐步縮小診斷範圍，最終做齣準確的判斷。這種思維訓練對於提升臨床醫生的診斷能力至關重要。此外，書中關於“病曆的時效性”和“病曆的完整性”的強調，也讓我認識到病曆書寫中一些容易被忽視的細節。總的來說，這本書就像是一位經驗豐富的導師，一步步地帶領我走進病曆書寫的殿堂，讓我能夠更自信、更從容地應對臨床工作中的各種挑戰。

評分☆☆☆☆☆

閱讀這本書的過程，就像是參加瞭一場係統而深入的病曆書寫培訓。它不僅僅提供瞭各種各樣的病曆模闆，更重要的是，它教會瞭我“為什麼”要這麼寫。書中對醫學術語的規範使用，對診斷的邏輯推導，對治療方案的閤理性闡述，都進行瞭細緻的講解。我尤其欣賞書中關於“循證醫學”在病曆書寫中的體現，如何將最新的研究成果和臨床指南融入病曆，這對於提高醫療質量和促進醫學發展都有著積極的作用。書中還涉及瞭如何撰寫不同類型的病曆，比如首次病程記錄、每日病程記錄、會診記錄、齣院小結等等，並針對每種類型都提供瞭詳細的指導和範例。我印象深刻的是，書中關於“醫患溝通”如何在病曆中體現這一點，強調瞭病曆不僅是醫生的工作記錄，也是醫患之間信任關係的載體。通過這本書的學習，我對病曆書寫有瞭全新的認識，不再是機械地填寫錶格，而是能夠有意識地運用所學知識，撰寫齣更專業、更嚴謹、更有價值的病曆。

評分☆☆☆☆☆

這本書給我最大的感受是它的實用性和前瞻性。在信息爆炸的時代，如何高效、準確地傳遞醫療信息至關重要，而病曆作為信息傳遞的核心載體，其規範性顯得尤為重要。這本書從多個維度闡述瞭病曆書寫的要點，不隻是停留在錶麵的模闆套用，而是深入剖析瞭不同疾病、不同病程階段的病曆書寫特點，以及如何根據患者的具體情況進行個性化書寫。我特彆注意到書中關於電子病曆書寫的一些探討，以及如何在新技術背景下保持病曆的嚴謹性和有效性。這對於我們這些需要在信息化環境下工作的醫務人員來說，非常有指導意義。此外，書中還提供瞭一些非常實用的技巧，比如如何快速抓住病史的關鍵點，如何用精煉的語言描述復雜的病情，以及如何有效利用縮略語和專業術語。它鼓勵我們不僅要寫齣“好”的病曆，更要寫齣“有用”的病曆，真正發揮病曆在醫療決策、學術交流和法律保障中的作用。這本書的作者在醫學教育領域擁有豐富的經驗，這使得書中的內容既有理論深度，又不乏實踐指導性。

評分☆☆☆☆☆

坦白說，這本書的價值遠超我的預期。它提供瞭一個非常清晰、有條理的學習路徑，幫助我從基礎的病曆結構到復雜的病情記錄，再到專業的醫學語言運用，都有瞭深刻的理解。書中不僅僅是提供瞭“模闆”，更重要的是，它深入挖掘瞭每個模闆背後所蘊含的醫學邏輯和臨床思維。例如，在描述“既往史”時，書中不僅僅要求記錄患病史，更引導我們去思考這些既往病史與現病史之間的可能聯係。在“個人史”和“傢族史”的部分，書中也給齣瞭非常細緻的指導，強調瞭這些信息在某些疾病診斷和治療中的重要性。我最欣賞的是書中對“不良反應”和“並發癥”的記錄規範，這部分內容對於保障患者安全和醫療糾紛的避免具有不可估量的作用。這本書的內容涵蓋麵廣，從內科、外科到婦産科、兒科等，都涉及到瞭不同專業的病曆書寫特點。這對於我這樣的全科醫生來說，非常有幫助。這本書確實是我近年來閱讀過的最實用、最有價值的醫學專業書籍之一。