臨床路徑病曆書寫與評價標準 pdf epub mobi txt 電子書 下載 2025

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劉愛民，劉春玲 編

圖書標籤:

• 臨床路徑
• 病曆書寫
• 醫療質量
• 評價標準
• 醫學管理
• 臨床實踐
• 醫療規範
• 病曆規範化
• 醫療安全
• 醫院管理

齣版社： 中國協和醫科大學齣版社

ISBN：9787811367447

版次：1

商品編碼：11204166

包裝：平裝

開本：16開

齣版時間：2013-03-01

用紙：膠版紙

頁數：841

正文語種：中文

內容簡介

　　病曆是醫師的工作日記，也是參與醫療的醫務人員共同參考的材料。醫師有責任詳盡的記錄患者病情的演變過程和采取的醫療措施。歸檔後病案，具有備忘、備考、守信、憑證的功能，可以在醫療、研究、教學、管理、病種付費、醫療糾紛等方麵發揮作用。醫師書寫病曆時不應過度地從法律的角度齣發，把病曆寫成法律文書，那樣醫師就不會寫病曆，也不敢寫病曆瞭。按照病案管理專業委員會提供的臨床路徑病曆書寫標準，將有效地提高病曆書寫質量，避免流水賬及缺漏重要的內容。

目錄

一、呼吸內科
（一）肺血栓栓塞癥（中低危）
（二）肺血栓栓塞癥（高危）
（三）社區獲得性肺炎
（四）慢性阻塞性肺疾病急性加重期
（五）支氣管擴張癥
（六）支氣管哮喘
（七）自發性氣胸

二、消化內科
（一）肝硬化腹水
（二）急性胰腺炎
（三）膽總管結石
（四）胃十二指腸潰瘍
（五）大腸息肉
（六）反流性食管炎

三、心血管內科
（一）不穩定性心絞痛
（二）慢性穩定性心絞痛
（三）急性非ST段抬高性心肌梗死
（四）急性sT段抬高性心肌梗死
（五）急性左心功能衰竭
（六）病態竇房結綜閤徵
（七）持續性室性心動過速

四、血液內科
（一）特發性血小闆減少性紫癜
（二）急性早幼粒細胞白血病
（三）完全緩解急性早幼粒細胞白血病

五、腎髒內科
（一）終末期腎髒病
（二）急性腎損傷
（三）狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢
（四）IgA腎病行腎穿刺活檢

六、內分泌科
（一）1型糖尿病
（二）2型糖尿病
（三）嗜鉻細胞瘤／副神經節瘤
（四）庫欣綜閤徵
（五）Graves病

七、神經內科
（一）短暫性腦缺血發作
（二）腦齣血
（三）吉蘭．巴雷綜閤徵
（四）多發性硬化復發期
（五）癲癇
（六）重癥肌無力

八、普通外科
（一）胃十二指腸潰瘍
（二）急性乳腺炎
（三）直腸息肉
（四）門靜脈高壓癥——上消化道齣血
（五）腹股溝疝
（六）下肢靜脈麯張
（七）血栓性外痔
（八）急性單純性闌尾炎
（九）結節性甲狀腺腫
（十）乳腺癌

九、神經外科
（一）顱前窩底腦膜瘤
（二）顱後窩腦膜瘤
（三）垂體腺瘤
（四）小腦扁桃體下疝畸形
（五）三叉神經痛
（六）慢性硬腦膜下血腫

十、骨科
（一）腰椎間盤突齣癥
（二）頸椎病脊髓型
（三）重度膝關節骨關節炎
（四）股骨頸骨摺
（五）股骨乾骨摺
（六）脛骨平颱骨摺
（七）踝關節骨摺

十一、泌尿外科
（一）腎癌
（二）膀胱腫瘤
（三）良性前列腺增生
（四）腎結石
（五）輸尿管結石

十二、胸外科
（一）賁門失弛緩癥
（二）自發性氣胸
（三）食管癌
（四）支氣管肺癌

十三、心髒大血管外科
（一）房間隔缺損
（二）室間隔缺損
（三）動脈導管未閉
（四）冠狀動脈粥樣硬化性心髒病
（五）風濕性心髒病二尖瓣病變

十四、婦科
（一）子宮腺肌病
（二）卵巢良性腫瘤
（三）宮頸癌I a2期～Ⅱa期
（四）輸卵管妊娠
（五）子宮平滑肌瘤

十五、産科
（一）胎膜早破陰道分娩
（二）自然臨産陰道分娩
（三）計劃性剖宮産

十六、口腔科
（一）舌癌
（二）唇裂
（三）齶裂
（四）下頜骨骨摺
（五）下頜前突畸形
（六）腮腺多形性腺瘤

十七、小兒內科
（一）輪狀病毒腸炎
（二）支原體肺炎
（三）麻疹閤並肺炎
（四）母嬰ABO血型不閤溶血病

十八、小兒外科
（一）先天性巨結腸
（二）先天性幽門肥厚性狹窄
（三）尿道下裂
（四）急性腸套疊

十九、眼科
（一）原發性急性閉角型青光眼
（二）單純性孔源性視網膜脫離
（三）共同性斜視
（四）上瞼下垂
（五）老年性白內障

二十、耳鼻咽喉科
（一）慢性化膿性中耳炎
（二）聲帶息肉
（三）慢性鼻一鼻竇炎
（四）喉癌

二十一、皮膚性病科
（一）帶狀皰疹
（二）皮肌炎／多發性肌炎
（三）尋常型天皰瘡
（四）重癥多形紅斑／中毒性錶皮壞死鬆解型藥疹

二十二、腫瘤專業
（一）甲狀腺癌
（二）結腸癌
（三）胃癌
附錄 病曆書寫基本規範

前言/序言

《疑難病例解析與臨床思維訓練》 內容簡介： 本書旨在為臨床醫生提供一套係統化、多維度的疑難病例分析方法與實踐指南，緻力於提升臨床思維的深度、廣度與敏銳度。在日新月異的醫學發展浪潮中，我們麵臨的挑戰愈發復雜，許多病例的診斷與治療並非一蹴而就，而是需要深入的探究、嚴謹的推理以及不斷迭代的思維過程。本書正是在這樣的背景下應運而生，它不僅僅是一本病例匯編，更是一套訓練營，旨在幫助讀者構建強大的臨床思維體係，應對各種復雜的醫學難題。 本書的核心內容圍繞著“疑難病例的識彆、分析、診斷、治療決策與預後評估”展開，通過詳實的案例剖析，引導讀者掌握一套科學有效的臨床思維框架。我們精選瞭來自不同專科、具有代錶性的疑難病例，這些病例往往具有以下特點：病情隱匿、起病緩慢、缺乏典型癥狀、診斷不明確、治療反應不佳、並發癥多、病情發展迅速且危重等。這些病例的共同之處在於，它們對臨床醫生的綜閤分析能力、知識儲備、信息整閤能力以及決策能力提齣瞭極高的要求。 第一部分：疑難病例的識彆與信息收集 疑難病例的齣現，往往是由於其非典型性或者多種疾病因素的交織。因此，本書的首要任務是教會讀者如何“火眼金睛”地識彆那些潛在的疑難病例。這包括： 關注“非常規”的信號： 並非所有疾病都遵循教科書上的典型錶現。本書會著重闡述如何識彆那些細微的、不尋常的體徵和癥狀，以及它們背後可能隱藏的復雜病理過程。例如，對於一個看似簡單的腹痛，如果伴有特定的消化道癥狀、全身錶現異常，或者對常規治療反應不佳，就應該引起高度警惕。 信息收集的“精細化”： 疑難病例的診斷往往依賴於全麵而精確的信息。本書將詳細介紹如何進行“滴水不漏”的病史采集，包括追問既往史、傢族史、用藥史、生活習慣史等，以及如何通過細緻的體格檢查發現蛛絲馬跡。我們強調，在疑難病例麵前，任何看似微不足道的細節都可能成為破案的關鍵。 輔助檢查的“策略性”應用： 輔助檢查並非越多越好，而是要“用在刀刃上”。本書將引導讀者根據病史和體格檢查的綫索，有針對性地選擇最能反映病變性質、部位和程度的檢查。同時，我們也會探討如何解讀那些“模棱兩可”或“非典型”的檢查結果，以及如何通過一係列的檢查來逐步縮小診斷範圍。 第二部分：臨床思維的構建與推理 疑難病例的診斷是一個“偵探”破案的過程，需要強大的邏輯推理能力。本書將深入剖析不同的臨床思維模式，並提供相應的訓練方法： 鑒彆診斷的“排隊論”： 麵對一個復雜的臨床錶現，如何係統地列齣所有可能的診斷，並按照可能性大小進行排序，是疑難病例分析的關鍵。本書將介紹多種鑒彆診斷的方法，如“順嚮思維法”、“逆嚮思維法”、“假設-驗證法”等，並通過大量實例演示如何運用這些方法。我們將引導讀者學會主動排除不可能的診斷，而非被動接受錶麵的答案。 “思維導圖”與“邏輯樹”的應用： 對於復雜的病情，簡單的列錶式鑒彆診斷可能難以勝任。本書將介紹如何利用思維導圖和邏輯樹等可視化工具，將患者的各種癥狀、體徵、檢查結果以及可能的診斷有機地串聯起來，從而理清思路，發現潛在的聯係，避免遺漏。 “元認知”與“自我糾錯”： 臨床思維並非一成不變，而是一個動態調整的過程。本書將強調“元認知”能力的重要性，即學會“思考你的思考”。這包括識彆自己思維中的盲點、偏見，並及時進行修正。我們鼓勵讀者在分析過程中不斷反思自己的診斷思路，審視證據的充分性，並勇於推翻不成立的假設。 “證據整閤”與“概率思維”： 疑難病例的診斷往往需要整閤來自病史、體格檢查、輔助檢查、文獻資料等多方麵的信息。本書將詳細講解如何科學地評估不同證據的可靠性，以及如何運用概率思維來評估各種診斷的可能性。我們將幫助讀者理解，醫學診斷本身就是一個基於證據的概率性判斷過程。 第三部分：疑難病例的診斷與治療決策 在完成瞭信息收集和思維推理後，如何做齣最準確的診斷和最恰當的治療決策，是疑難病例處理的重中之重。 “突破口”的尋找： 許多疑難病例都有其“破案的關鍵點”。本書將通過案例分析，揭示如何從紛繁復雜的信息中找到那個能迅速推動診斷進程的“突破口”。這可能是一個特殊的體徵、一個關鍵的實驗室指標，或者是一個重要的病史環節。 “精準醫學”的理念在疑難病例中的應用： 隨著基因組學、蛋白質組學等技術的發展，“精準醫學”為疑難病例的診斷和治療提供瞭新的視角。本書將探討如何在疑難病例的診療中，結閤患者的個體化特徵，運用精準醫學的理念，尋求更具針對性的診斷依據和治療方案。 “多學科協作”的重要性： 許多疑難病例的診療需要多學科的協作。本書將闡述在疑難病例處理中，如何有效溝通，發揮各專科的優勢，共同為患者製定最佳的診療方案。 “風險評估”與“決策權衡”： 治療方案的製定，離不開對風險與收益的權衡。本書將指導讀者如何根據患者的具體情況、疾病的嚴重程度以及治療的潛在風險，做齣最有利於患者的治療決策。我們也將探討如何在不確定性中做齣最佳選擇，以及如何管理患者的期望。 第四部分：疑難病例的預後評估與隨訪 疑難病例的診療並非終點，準確的預後評估與細緻的隨訪至關重要。 “預後因素”的解讀： 本書將係統梳理影響疑難病例預後的各種因素，包括疾病本身的特點、患者的身體狀況、治療的及時性和有效性等，並指導讀者如何根據這些因素做齣相對準確的預後判斷。 “個性化隨訪”的策略： 疑難病例的患者往往需要更具針對性和更長期的隨訪。本書將提供製定個性化隨訪計劃的思路，以及如何通過隨訪來監測病情變化、評估治療效果、預防並發癥的發生。 本書的特色： 案例驅動，理論與實踐相結閤： 本書所有章節都緊密圍繞疑難病例展開，通過詳實的案例分析，將抽象的理論知識轉化為可操作的臨床技能。 思維訓練導嚮，而非知識灌輸： 本書更側重於培養讀者的臨床思維能力，教會讀者“如何思考”，而非僅僅“思考什麼”。 強調“反思”與“迭代”： 鼓勵讀者在學習過程中不斷反思自己的理解，並樂於在實踐中不斷修正和完善自己的思維模式。 跨學科視角： 涵蓋瞭內科、外科、影像學、病理學等多個學科的知識，為讀者提供更全麵的醫學視野。 語言通俗易懂，邏輯清晰： 盡管內容深刻，但本書力求語言簡潔明瞭，邏輯嚴謹，便於不同專業背景的讀者理解和吸收。 本書適閤於各級各類臨床醫生，包括初級醫師、住院醫師、主治醫師以及資深專傢。對於醫學生和研究生，本書也是一份寶貴的學習資源，能幫助他們提前建立起嚴謹的臨床思維模式。我們相信，通過係統學習本書，讀者將能夠顯著提升在麵對復雜疑難病例時的信心和能力，最終為患者提供更優質的醫療服務。

評分☆☆☆☆☆

坦白說，我之前對“臨床路徑病曆書寫”這個概念並沒有特彆深入的認識，總覺得它可能隻是一個行政上的要求，對日常臨床工作的影響不大。但這本書徹底顛覆瞭我的看法。它用一種非常易懂、非常接地氣的方式，闡述瞭臨床路徑的核心價值，以及如何通過規範的病曆書寫來體現和實現這些價值。這本書最打動我的地方在於，它將“評價標準”作為一個獨立的、重要的章節來講解，而不是簡單地附帶在書寫規範後麵。這說明作者非常重視病曆的質量評估，並且提供瞭一套相對客觀、可量化的評估體係。這對於我們這些在臨床一綫工作的醫生來說，非常有指導意義。過去，病曆的質量評估往往比較模糊，缺乏明確的評價依據，導緻改進的方嚮不夠明確。而這本書提供的評價標準，能夠幫助我們清晰地認識到自己病曆的優點和不足，從而有針對性地進行改進。這本書讓我明白，一份優秀的病曆，不僅僅是要寫“看得懂”，更重要的是要寫“經得起推敲”，寫齣能夠真正反映臨床思維和決策過程的文字。

評分☆☆☆☆☆

這本書簡直是臨床醫生的一場及時雨！作為一名基層醫院的住院醫師，每天麵對海量的病人和繁重的書寫任務，如何快速、準確、規範地完成病曆，一直是我的一個痛點。過去，我們更多地依賴於師傅帶教和零散的學習資料，效率不高，而且很容易齣現理解上的偏差。這本書的齣現，徹底改變瞭我的工作狀態。它係統地梳理瞭臨床路徑病曆書寫的各個環節，從入院評估到齣院小結，每一個步驟都給齣瞭清晰的操作指南和注意事項。特彆是關於“評價標準”的部分，這纔是最讓我眼前一亮的。過去，病曆的評價往往比較主觀，而這本書提供瞭一套量化的、可操作的評價體係，讓我們可以更客觀地認識到自己病曆書寫的優劣，並有針對性地改進。例如，它對病曆的完整性、邏輯性、準確性、時效性等都設定瞭具體的評分項，這讓我們在書寫過程中就能時刻對照，避免遺漏關鍵信息，保證病曆的質量。而且，書中的案例分析也非常貼切，真實反映瞭臨床實踐中可能遇到的各種情況，讀起來既有啓發性，又能學到實用的技巧。我已經迫不及待地想將書中的知識應用到實際工作中，相信這會大大提升我的病曆書寫水平，也能為患者提供更優質的醫療服務。

評分☆☆☆☆☆

讀完這本書，我感覺像是打開瞭一扇新世界的大門，特彆是對於那些希望在病曆質量上更上一層樓的醫生來說，這本書絕對是必不可少的寶藏。以往，病曆的撰寫常常被看作是一項繁瑣的“附加工作”，很多人隻是機械地完成，很少去思考其背後的邏輯和臨床意義。但這本書卻將病曆書寫提升到瞭一個全新的高度，它強調瞭病曆不僅僅是記錄，更是醫生思維過程的體現，是與患者溝通的橋梁，更是法律證據的重要載體。這本書關於“評價標準”的闡述，更是讓我醍醐灌頂。它不僅僅是告訴你“怎麼寫”，更是告訴你“為什麼要這麼寫”，以及“寫得好壞的標準是什麼”。通過對不同維度評價標準的細緻解讀，我深刻理解瞭高質量病曆的重要性，以及如何纔能達到這個標準。書中的一些評價維度，比如“決策的閤理性”、“溝通的有效性”等，都是我在過去撰寫病曆時容易忽略的。現在，我明白瞭，一份優秀的病曆，需要體現醫生嚴謹的邏輯推理，對病情變化的敏銳洞察，以及與患者及傢屬之間充分有效的溝通。這本書就像一位經驗豐富的導師，循循善誘地引導我走嚮病曆書寫的精進之路。

評分☆☆☆☆☆

這本書帶給我的，遠不止於病曆書寫的技巧，更是一種對醫療過程的深刻反思。作為一名資深的外科醫生，我一直在思考如何纔能讓患者的治療過程更加高效、安全，並且能夠最大程度地降低並發癥的發生。臨床路徑的概念，我之前也有所瞭解，但總覺得有些理論化，難以落地。這本書將臨床路徑與病曆書寫緊密結閤，並且引入瞭“評價標準”，這使得臨床路徑的實踐變得更加具體化和可操作。它不僅僅是指導我們如何撰寫符閤臨床路徑的病曆，更重要的是，通過病曆書寫的規範化和標準化，來反推和優化臨床路徑本身的設計。我尤其欣賞書中關於“評價標準”的設計，它提供瞭一套係統性的框架，讓我們能夠從不同的角度來審視一份病曆的質量。例如，它會關注病曆是否充分體現瞭患者的個體化差異，是否準確反映瞭多學科協作的過程，以及是否對治療效果進行瞭客觀的評估。這些細節都錶明瞭作者在編撰此書時，是真正站在臨床實踐的角度，用心去解決實際問題。這本書讓我看到瞭病曆書寫在優化醫療質量中的巨大潛力。

評分☆☆☆☆☆

這本書的內容，對於任何希望在臨床實踐中提升效率和規範性的醫務人員來說，都是一本難得的參考書。它不僅僅是教你如何寫好病曆，更重要的是，它通過對“臨床路徑”和“評價標準”的深入剖析，幫助你理解“為什麼”要這麼寫，以及“寫得好”的標準是什麼。我尤其喜歡書中關於“評價標準”的論述，它提供瞭一種係統性的思維框架，讓你能夠從多個維度去審視一份病曆的質量。例如，書中強調瞭病曆的“可追溯性”和“可評價性”，這對於醫療質量的持續改進至關重要。通過這些評價標準，我們可以清楚地看到，一份病曆的好壞，不僅僅在於文字的優劣，更在於它是否準確、完整地反映瞭整個診療過程，是否能夠為後續的醫療決策和研究提供可靠的依據。這本書讓我更加深刻地認識到，病曆書寫並非一項孤立的任務，而是整個醫療服務鏈條中不可或缺的一環，它與患者的治療效果、醫院的管理水平，乃至醫療體係的整體發展都息息相關。

評分☆☆☆☆☆

書質量好，服務好，一直信賴京東

評分☆☆☆☆☆

還好

評分☆☆☆☆☆

有用

評分☆☆☆☆☆

臨床路徑的概念最早起源於20世紀70年代早期，曆經瞭20多年的臨床實踐後逐步完善起來。其是指依據醫學證據或專傢意見，以係統化的方式所建立的指引，用以幫助醫護人員和病人，在某些特彆的臨床狀況下，選擇適當的醫療護理方式。具體到臨床護理路徑．是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以各理想護理措施為縱軸，製鹹一個日程計劃錶，護理人員有預見性地進行護理工作，病人也主動參與護理過程，形成護患雙方相互促進的護理工作模式。但是臨床路徑並非是唯一的、不可違反的醫療方式，醫護人員應視每位病患病情的不同，選擇閤適的檢查或治療措施，也要注意到個體差異性，給予每位患者適當的個彆護理。另外，臨床路徑是建立在現有的醫學證據之上，因此如果有更新的醫學證據齣現時，臨床路徑也需要隨時更新。

評分☆☆☆☆☆

大概看瞭一下，是很好的書，對學習有幫助。這是一種粗略讀書的方法。閱讀時可以隨便翻翻，略觀大意；也可以隻抓住評論的關鍵性語句，弄清主要觀點，瞭解主要事實或典型事例。而這一部分內容常常在文章的開頭或結尾，所以重點看標題、導語或結尾，就可大緻瞭解，達到閱讀目的。有價值的書刊雜誌不能隻讀一遍，可以重復學習，“溫故而知新”。著名思想傢、文學傢伏爾斯泰認為“重讀一本舊書，就仿佛老友重逢”。重復是學習之母。重復學習，有利於對知識加深理解，也是加深記憶的強化劑。

評分☆☆☆☆☆

水貨差差。你的時候就要開始咯。

評分☆☆☆☆☆

對於病曆書寫很有幫助，作為工具書使用還是不錯的

評分☆☆☆☆☆

水貨差差。你的時候就要開始咯。

評分☆☆☆☆☆

書還行。。是正版，感覺有點少。。