醫政管理規範之一：病曆書寫規範（第2版） [Writing Standards for Medical Records] pdf epub mobi txt 電子書 下載 2025

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季國忠，楊莉 編

圖書標籤:

• 醫政管理
• 病曆書寫
• 醫療規範
• 臨床實踐
• 醫療質量
• 醫療安全
• 醫院管理
• 醫學倫理
• 第二版
• 醫療文件

齣版社： 東南大學齣版社

ISBN：9787564147136

版次：2

商品編碼：11819417

包裝：平裝

外文名稱：Writing Standards for Medical Records

開本：16開

齣版時間：2015-03-01

用紙：膠版紙

頁數：445

字數：545000

正文語種：中文

內容簡介

　　病曆是對患者疾病發生、發展、診斷、治療、護理、轉歸等情況的客觀和係統的記錄，反映醫療機構醫療行為的全過程。翔實、完整的病曆不僅可以為醫療、教學和科研提供豐富的臨床資料，也是衡量醫療質量、醫院管理能力的重要內容，同時也是醫療事故鑒定、醫療保險賠付的重要法定依據。病曆書寫是各級臨床醫務人員的基本技能，也是醫療工作中的重要環節。統一病曆格式，規範書寫要求，提高書寫質量，目的在於使病曆更真實地記錄醫療過程，更全麵地反映醫療質量，是加強醫療質量控製的重要手段，也是醫院現代化管理的重要內涵之一。原江蘇省衛生廳於1981年組織編寫瞭《病曆書寫規範》，並分彆於1987年、1996年和2003年根據原衛生部（國傢衛生和計劃生育委員會）的相關規定進行瞭三次修訂。《規範》的實施，對全省各級各類醫院病曆書寫和管理工作起到瞭積極的促進作用，為開展醫院分級管理和醫院評審評價等工作奠定瞭基礎，為加強醫療質量管理，提高臨床醫療、教學和科研工作水平創造瞭條件。
　　隨著醫院管理模式和服務功能結構的變化、國傢法製建設的不斷完善以及醫學科學技術的發展，對病曆書寫和病曆管理提齣瞭新的要求，原《規範》已不能完全適應當前臨床工作的需求。根據原衛生部（國傢衛生計生委）印發的《病曆書寫基本規範》、《電子病曆基本規範（試行）》和《衛生部關於修訂下發住院病案首頁的通知》等相關文件，江蘇省衛生計生委再次委托江蘇省醫院協會組織病曆質控及醫院管理專傢，進行瞭第四次修訂。
　　本次修訂工作，在保持原有基本框架和內容的原則下，結閤當前醫療機構管理和醫療質量管理麵臨的新形勢和新特點，增補瞭近年來等級醫院評審標準中的相關內容以及電子病曆的相關規範等。如：增加瞭門診病人復診病曆書寫要求、急診留觀病曆的書寫格式與要求、日間病房病曆的書寫要求；增加瞭關於病情評估、住院30天以上的全科室大查房記錄、輸血記錄、有創操作記錄、臨床路徑相關記錄、檢驗檢查同城互認、器官移植、齣院後檢驗檢查報告單迴報需要改變診療方案的相關記錄等。對涉及知情同意以及醫患溝通方麵的問題也做瞭更為細化的書寫要求。為減輕臨床一綫醫務人員的工作負擔、提高工作效率，在保證醫療安全和醫療質量的前提下，精簡瞭一些內容，刪除瞭麻醉前小結而代之以麻醉術前術後訪視記錄，增加瞭一些錶格式病曆模闆。

目錄

第一章 病曆書寫的基本規則和要求

第二章 病曆的格式與內容
第一節 門（急）診病曆
第二節 住院病曆
第三節 入院記錄
第四節 再次住院病曆（再入院記錄）
第五節 24小時內入、齣院記錄或24小時內入院死亡記錄
第六節 日間病房病曆

第三章 各專科病曆書寫要求
第一節 呼吸內科病曆書寫要求
第二節 消化內科病曆書寫要求
第三節 神經內科病曆書寫要求
第四節 心血管內科病曆書寫要求
第五節 血液病科病曆書寫要求
第六節 腎髒內科病曆書寫要求
第七節 內分泌科病曆書寫要求
第八節 風濕病科病曆書寫要求
第九節 腫瘤內科病曆書寫要求
第十節 普外科病曆書寫要求
第十一節 神經外科病曆書寫要求
第十二節 骨科病曆書寫要求
第十三節 ·泌尿外科病曆書寫要求
第十四節 胸外科病曆書寫要求
第十五節 燒傷科病曆書寫要求
第十六節 整形外科病曆書寫要求
第十七節 婦科病曆書寫要求
第十八節 産科病曆書寫要求
第十九節 不孕不育癥病曆書寫要求
第二十節 兒科病曆書寫要求
第二十一節 新生兒病曆書寫要求
第二十二節 兒科各專業病曆書寫要求
第二十三節 兒外科病曆書寫要求
第二十四節 眼科病曆書寫要求
第二十五節 耳鼻咽喉科病曆書寫要求
第二十六節 口腔科病曆書寫要求
第二十七節 皮膚科病曆書寫要求
第二十八節 精神科病曆書寫要求
第二十九節 感染病科病曆書寫要求
第三十節 肺結核病病曆書寫要求
第三十一節 急性中毒病曆書寫要求
第三十二節 介入放射科病曆書寫要求
第三十三節 康復醫學科病曆書寫要求

第四章 中醫科病曆書寫要求
第一節 門診病曆
第二節 住院病曆
第三節 人院記錄
第四節 針灸專科病曆書寫要點
第五節 病程記錄及其他記錄
第六節 中醫住院病案首頁及部分項目填寫說明

第五章 病程記錄及其他記錄書寫要求
第一節 病程記錄
第二節 上級醫師查房記錄
第三節 交（接）班記錄
第四節 會診申請和會診記錄
第五節 轉齣（人）記錄
第六節 病例討論記錄
第七節 術前小結
第八節 手術記錄及手術安全核查
第九節 術後病程記錄
第十節 麻醉記錄及麻醉訪視記錄
第十一節 齣院記錄
第十二節 死亡記錄
第十三節 各類知情同意書及醫患溝通記錄
……

第六章 常用檢查申請單、報告單書寫要求
第七章 護理病曆書寫要求
第八章 病曆管理
第九章 錶格式病曆
第十章 病曆書寫規範相關法律摘要
附錄一處方常用拉丁縮略語
附錄二醫學上常用的法定計量單位

精彩書摘

　　《醫政管理規範之一：病曆書寫規範（第2版）》：
　　病程記錄的書寫應另起一頁，並在橫綫居中位置標明“病程記錄”。
　　1.病程記錄是指繼住院病曆或入院記錄後，經治醫師對患者病情診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化、重要的檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、嚮患者及其近親屬告知的重要事項等。
　　2.首次病程記錄係指患者人院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄（不需列題），應當在患者入院後8小時內完成，注明書寫時間（應注明年、月、日、時、分）。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（人院診斷、診斷依據及鑒彆診斷）、診療計劃等。
　　（1）病例特點：應當在對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進行全麵分析、歸納和整理後羅列齣本病例特徵，包括陽性發現和具有鑒彆診斷意義的陰性癥狀和體徵等。
　　（2）擬診討論（初步/入院診斷、診斷依據及鑒彆診斷）：根據病例特點，針對初步／入院診斷逐一列齣相關的診斷依據；對診斷不明的寫齣鑒彆診斷並進行分析；對下一步診治措施進行分析。
　　（3）診療計劃：病情評估，提齣具體的檢查及治療措施安排。診療過程中應注意的事項和對可能齣現問題的防範措施。診療計劃要有針對性，要有具體的治療方案。對診斷明確，沒有嚴重閤並癥，能夠按醫療機構規定臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者寫明是否入組臨床路徑。經治醫師或值班醫師完成首次病程記錄書寫後24小時內，須有主治及以上醫師審閱並簽名。
　　3.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。新人院病人應連續記錄3天病程記錄（含首次病程錄）。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對精神科、康復科等專科病情穩定的患者，按照其專科管理相關規定的要求記錄病程記錄。
　　……

前言/序言

《病曆書寫規範（第2版）》 概述 《病曆書寫規範（第2版）》是醫療衛生管理領域中一部至關重要的指導性文件，旨在為醫務人員提供一套全麵、係統、權威的病曆書寫標準。本書第二版的發布，是在第一版成功實踐的基礎上，結閤近年來醫療衛生事業的發展、相關法律法規的更新以及臨床實踐的經驗，對原有的病曆書寫要求進行瞭進一步的完善和提升。其核心目標是確保醫療記錄的準確性、完整性、連續性、客觀性和規範性，從而為保障患者安全、提升醫療質量、明確醫療責任、促進醫學研究以及進行醫療糾紛處理提供堅實的基礎。 核心內容與價值 本書共分為十章，每一章都圍繞著病曆書寫這一核心主題，由淺入深、由錶及裏地闡述瞭相關要求和規範。 第一章 引言 本章首先闡述瞭病曆書寫的重要性，強調病曆不僅是醫療活動的原始記錄，更是連接醫患、醫醫、醫法之間的重要橋梁。它概述瞭病曆在法律、醫療、教學、科研等多個層麵的價值，為後續章節的學習奠定瞭理論基礎。同時，也對病曆書寫的基本原則進行瞭初步的介紹，例如客觀性、真實性、完整性、及時性等，為整個規範的理解和執行指明瞭方嚮。 第二章 病曆書寫基本要求 本章深入闡述瞭病曆書寫的各項基本要求，涵蓋瞭文字錶達、格式規範、書寫材料、以及電子病曆的特殊要求等多個方麵。在文字錶達上，強調使用規範的醫學術語，語言清晰、簡潔、準確，避免使用模糊不清的詞語或個人主觀臆斷。格式規範方麵，詳細列舉瞭不同類型病曆的書寫格式，包括首頁、病程記錄、檢查報告、手術記錄、齣院小結等，要求字跡工整、清晰可辨，排版閤理。針對電子病曆，本章也強調瞭信息錄入的規範性、數據安全以及可追溯性等關鍵要素，以適應信息化時代醫療記錄的新特點。 第三章 病曆首頁的書寫規範 病曆首頁是病曆的“門麵”，也是最先映入眼簾的重要信息。本章詳細規定瞭病曆首頁的各項內容，包括患者基本信息、入院情況、初步診斷、過敏史、生命體徵、體格檢查等。強調瞭信息的準確性和完整性，尤其是患者的身份信息、聯係方式、過敏藥物等，直接關係到醫療安全。同時，也對初步診斷的書寫提齣瞭要求，要求基於現有信息進行閤理推斷，並為後續的診療計劃提供依據。 第四章 病程記錄的書寫要求 病程記錄是記錄患者在住院期間病情變化、診療措施、療效觀察以及醫患溝通等關鍵過程的文檔。本章詳細規定瞭病程記錄的要素，包括記錄時間、病情變化、診療經過、檢查結果分析、處理意見、以及醫囑執行情況等。強調瞭病程記錄的時效性、連續性以及客觀性，要求醫生能夠及時、準確地反映患者的病情演變和醫療決策的過程。特彆強調瞭對重要病情變化、轉診、會診、手術同意書簽署等環節的詳細記錄。 第五章 各類專科病曆書寫規範 本章針對內科、外科、婦産科、兒科、精神科、急診科等不同臨床科室的特點，分彆製定瞭更為細緻和專業的病曆書寫規範。例如，內科病曆側重於癥狀、體徵的詳細描述和鑒彆診斷的邏輯；外科病曆則強調手術前的評估、術中操作的精確記錄以及術後恢復情況的觀察；婦産科病曆關注妊娠過程、分娩情況以及新生兒的健康狀況；兒科病曆則需要考慮兒童的生長發育特點和特有的疾病。通過這些細分規範，能夠最大程度地提升各專科病曆的專業性和實用性。 第六章 檢查、檢驗報告的規範 本章主要圍繞醫學影像學、病理學、微生物學、臨床生化等各類檢查檢驗報告的書寫規範展開。要求報告應客觀、準確地反映檢查結果，並對結果進行必要的解釋和臨床意義的闡述。強調瞭報告的及時性和完整性，以及報告醫師的簽名和日期等關鍵信息。同時，也對報告的格式和語言錶達進行瞭規範，以確保醫務人員能夠快速、準確地理解和運用這些信息。 第七章 手術記錄、麻醉記錄、護理記錄的書寫規範 本章詳細規定瞭手術記錄、麻醉記錄和護理記錄的書寫要求。手術記錄是記錄手術過程的重要文件，要求詳細描述術前診斷、術中發現、手術過程、切除標本、術後情況等。麻醉記錄應詳細記錄麻醉方式、麻醉藥物、生命體徵監測以及麻醉過程中的異常情況。護理記錄則要反映患者的日常護理情況、生命體徵監測、用藥觀察、病情變化以及心理狀態等。這些記錄共同構成瞭患者完整的治療和護理過程。 第八章 病案的整理、保管與利用 本章主要聚焦於病曆的後續管理，包括病曆的整理、裝訂、歸檔、保管以及利用等環節。強調瞭病曆管理的規範性，以確保病曆的完整性和安全性，方便後續的查詢和利用。同時也涉及瞭病曆的復印、藉閱等管理規定，以及病曆信息的保密要求，體現瞭對患者隱私的保護。 第九章 電子病曆的規範 隨著醫療信息化的推進，電子病曆的書寫與管理日益重要。本章對電子病曆的特性、書寫要求、信息安全、係統維護等方麵進行瞭詳細規定。強調瞭電子病曆的唯一性、可追溯性、以及與紙質病曆同等的法律效力。同時，也關注瞭電子病曆在數據共享、遠程醫療等方麵的應用潛力，並提齣瞭相應的規範要求。 第十章 附則 本章對本規範的解釋權、實施日期以及與其他相關規定的關係等進行瞭說明，為規範的有效執行提供瞭法律和製度保障。 本書的價值與意義 《病曆書寫規範（第2版）》不僅僅是一本技術操作手冊，更是對醫療行為的嚴謹性、科學性和法治性的重要體現。對於廣大醫務人員而言，掌握並嚴格遵守本書的規範，是提升自身專業素養、保障醫療質量、規避醫療風險、維護自身閤法權益的基礎。對於醫療機構而言，規範的病曆書寫是加強內部管理、提升醫療服務水平、應對各類評審和監督的重要手段。對於整個醫療衛生體係而言，統一、規範的病曆書寫，是提升醫療服務整體水平、促進醫學信息交流、推動醫療衛生事業健康發展不可或缺的一環。本書的齣版，對於提高我國醫療記錄的標準化水平，促進醫療質量和安全，具有深遠的意義。

評分☆☆☆☆☆

說實話，我是一名對醫學管理和質量控製領域略有研究的旁觀者。在我看來，一本優秀的醫政管理書籍，不應該僅僅停留在條條框框的規定，更應該展現齣其背後的邏輯和價值。這本書的副標題“病曆書寫規範”，雖然聽起來很具體，但我更希望它能深入闡述“為什麼”要這樣寫，以及“這樣做”能帶來什麼樣的效益。例如，它是否會探討不同的病曆格式，如SOAP（主觀、客觀、評估、計劃）法，以及各種縮寫和術語的使用規範，並解釋這些規範的科學性？我非常關心它是否能提供一些實操性的建議，幫助醫療機構建立有效的內部審核機製，確保病曆的質量。同時，我也對這本書如何平衡規範性與效率性感到好奇。畢竟，醫務人員的工作非常繁忙，如何讓他們在保證規範的同時，也能提高工作效率，是醫療管理中的一個難題。我期待這本書能提供一些創新的思路和解決方案。

評分☆☆☆☆☆

這本書的齣現，對於任何一個關心醫療體係運作的人來說，都具有一定的啓示意義。我們常常在新聞報道或者日常生活中，聽到關於醫療糾紛或者信息泄露的事件，而其中很多問題的根源，都能追溯到病曆書寫的不規範。一個嚴謹的病曆記錄，不僅僅是醫生和護士的工作，它背後牽扯到醫院的管理製度、質量控製、信息安全等多個層麵。這本書的書名——“醫政管理規範之一”，暗示瞭它隻是整個體係中的一部分，但卻是至關重要的一部分。我很好奇，它是否會從管理學的角度，來分析病曆書寫規範的重要性，並提齣一些可行的管理策略？比如，如何通過培訓、考核、監督等方式，來確保規範的落地執行？這本書是否會提供一些案例分析，來展示不規範書寫可能帶來的後果，以及規範書寫所帶來的積極影響？我希望它能提供一些宏觀的視角，讓我們理解病曆書寫規範不僅僅是技術層麵的問題，更是管理層麵的挑戰。

評分☆☆☆☆☆

這本書的齣版，在我看來，是對當前醫療實踐中一個非常重要且普遍存在的問題的積極迴應。我們都知道，在信息爆炸的時代，醫療信息的準確傳遞和有效管理至關重要。而病曆，作為最核心的醫療信息載體，其書寫的規範性直接關係到醫療質量和患者安全。想象一下，如果一份病曆的描述模糊不清，或者遺漏瞭關鍵信息，可能會導緻醫生誤判，或者延誤治療。這本書的齣現，就像是為醫療工作者提供瞭一本“操作手冊”，指導他們如何準確、規範地記錄每一次診療過程。我尤其關注它是否涵蓋瞭不同科室、不同病種的特殊病曆書寫要求。比如，傳染病、急診、手術記錄、會診記錄等，這些場景下的病曆書寫肯定有其獨到之處。而且，新版的齣現，也意味著它可能已經吸納瞭最新的醫學發展和相關法律法規的更新，這對於跟上時代步伐的醫療機構和從業者來說，無疑是寶貴的資源。我期待這本書能夠幫助醫療機構建立起更科學、更統一的病曆管理體係，從而提升整體醫療服務水平。

評分☆☆☆☆☆

我一直認為，任何一個行業的健康發展，都離不開完善的製度和規範。在醫療領域，這種需求尤為迫切，因為這直接關係到人民的生命健康。病曆，作為醫療過程的原始記錄，其質量和規範性，直接反映瞭一個醫療機構的管理水平和專業素養。這本書的齣現，恰恰是對這一重要環節的關注和規範。我非常期待它能提供一套清晰、易懂、可操作的病曆書寫指南，幫助醫務人員掌握正確的書寫方法。同時，我也希望這本書能對病曆的時效性、完整性、準確性和客觀性等方麵有明確的要求，並解釋這些要求的重要性。另外，隨著電子病曆的普及，我很好奇這本書是否會涉及電子病曆的書寫和管理規範，以及如何應對信息安全和隱私保護的挑戰。總而言之，我希望這本書能成為一本實用的工具書，為提升醫療質量和保障患者權益做齣貢獻。

評分☆☆☆☆☆

這本書的外觀設計給我留下深刻的印象，封麵采用瞭一種沉靜而專業的藍色調，配閤著燙金的書名和作者信息，顯得既有學術嚴謹性又不失現代感。拿在手裏，紙張的質感也很不錯，厚實而光滑，翻閱時不會有廉價感。我個人一直對醫學領域非常感興趣，尤其關注那些能夠提升醫療服務質量和患者安全的關鍵環節。雖然我不是醫療從業者，但通過閱讀一些相關的書籍，我瞭解到病曆書寫的重要性。一份清晰、準確、完整的病曆，不僅是醫生診斷和治療的依據，更是法律證據，同時也是患者信息安全的重要保障。我一直很好奇，到底什麼樣的規範纔能稱得上是“標準”，它又是如何被製定齣來的？這本書的書名直接點齣瞭其核心內容——規範。這讓我對這本書充滿瞭期待，希望能從中瞭解到病曆書寫在實際操作層麵有哪些具體的要求，比如信息的記錄格式、術語的使用、時間節點的把握等等。我對細節特彆在意，希望這本書能夠深入淺齣地講解這些規範，讓非專業人士也能大緻理解其中的門道，感受到醫療管理層麵的專業性和嚴謹性。

評分☆☆☆☆☆

非常適閤，非常好的參考書！

評分☆☆☆☆☆

給自己充電。

評分☆☆☆☆☆

這時代就是這樣，什麼都要錢?這時代就是這樣，什麼都要錢?

評分☆☆☆☆☆

很好。但是我買錯瞭，我應應該買的是病曆示範而不是規範。

評分☆☆☆☆☆

還挺好的，不錯

評分☆☆☆☆☆

啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊

評分☆☆☆☆☆

挺不錯的，實際生活中很有用。

評分☆☆☆☆☆

內容豐富，實用價值強

評分☆☆☆☆☆

很滿意，簡直太好瞭，幫助很大。