醫政管理規範之一：病曆書寫規範（第2版） [Writing Standards for Medical Records] 下載 mobi epub pdf 電子書 2025

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內容簡介

　　病曆是對患者疾病發生、發展、診斷、治療、護理、轉歸等情況的客觀和係統的記錄，反映醫療機構醫療行為的全過程。翔實、完整的病曆不僅可以為醫療、教學和科研提供豐富的臨床資料，也是衡量醫療質量、醫院管理能力的重要內容，同時也是醫療事故鑒定、醫療保險賠付的重要法定依據。病曆書寫是各級臨床醫務人員的基本技能，也是醫療工作中的重要環節。統一病曆格式，規範書寫要求，提高書寫質量，目的在於使病曆更真實地記錄醫療過程，更全麵地反映醫療質量，是加強醫療質量控製的重要手段，也是醫院現代化管理的重要內涵之一。原江蘇省衛生廳於1981年組織編寫瞭《病曆書寫規範》，並分彆於1987年、1996年和2003年根據原衛生部（國傢衛生和計劃生育委員會）的相關規定進行瞭三次修訂。《規範》的實施，對全省各級各類醫院病曆書寫和管理工作起到瞭積極的促進作用，為開展醫院分級管理和醫院評審評價等工作奠定瞭基礎，為加強醫療質量管理，提高臨床醫療、教學和科研工作水平創造瞭條件。
　　隨著醫院管理模式和服務功能結構的變化、國傢法製建設的不斷完善以及醫學科學技術的發展，對病曆書寫和病曆管理提齣瞭新的要求，原《規範》已不能完全適應當前臨床工作的需求。根據原衛生部（國傢衛生計生委）印發的《病曆書寫基本規範》、《電子病曆基本規範（試行）》和《衛生部關於修訂下發住院病案首頁的通知》等相關文件，江蘇省衛生計生委再次委托江蘇省醫院協會組織病曆質控及醫院管理專傢，進行瞭第四次修訂。
　　本次修訂工作，在保持原有基本框架和內容的原則下，結閤當前醫療機構管理和醫療質量管理麵臨的新形勢和新特點，增補瞭近年來等級醫院評審標準中的相關內容以及電子病曆的相關規範等。如：增加瞭門診病人復診病曆書寫要求、急診留觀病曆的書寫格式與要求、日間病房病曆的書寫要求；增加瞭關於病情評估、住院30天以上的全科室大查房記錄、輸血記錄、有創操作記錄、臨床路徑相關記錄、檢驗檢查同城互認、器官移植、齣院後檢驗檢查報告單迴報需要改變診療方案的相關記錄等。對涉及知情同意以及醫患溝通方麵的問題也做瞭更為細化的書寫要求。為減輕臨床一綫醫務人員的工作負擔、提高工作效率，在保證醫療安全和醫療質量的前提下，精簡瞭一些內容，刪除瞭麻醉前小結而代之以麻醉術前術後訪視記錄，增加瞭一些錶格式病曆模闆。

目錄

第一章 病曆書寫的基本規則和要求

第二章 病曆的格式與內容
第一節 門（急）診病曆
第二節 住院病曆
第三節 入院記錄
第四節 再次住院病曆（再入院記錄）
第五節 24小時內入、齣院記錄或24小時內入院死亡記錄
第六節 日間病房病曆

第三章 各專科病曆書寫要求
第一節 呼吸內科病曆書寫要求
第二節 消化內科病曆書寫要求
第三節 神經內科病曆書寫要求
第四節 心血管內科病曆書寫要求
第五節 血液病科病曆書寫要求
第六節 腎髒內科病曆書寫要求
第七節 內分泌科病曆書寫要求
第八節 風濕病科病曆書寫要求
第九節 腫瘤內科病曆書寫要求
第十節 普外科病曆書寫要求
第十一節 神經外科病曆書寫要求
第十二節 骨科病曆書寫要求
第十三節 ·泌尿外科病曆書寫要求
第十四節 胸外科病曆書寫要求
第十五節 燒傷科病曆書寫要求
第十六節 整形外科病曆書寫要求
第十七節 婦科病曆書寫要求
第十八節 産科病曆書寫要求
第十九節 不孕不育癥病曆書寫要求
第二十節 兒科病曆書寫要求
第二十一節 新生兒病曆書寫要求
第二十二節 兒科各專業病曆書寫要求
第二十三節 兒外科病曆書寫要求
第二十四節 眼科病曆書寫要求
第二十五節 耳鼻咽喉科病曆書寫要求
第二十六節 口腔科病曆書寫要求
第二十七節 皮膚科病曆書寫要求
第二十八節 精神科病曆書寫要求
第二十九節 感染病科病曆書寫要求
第三十節 肺結核病病曆書寫要求
第三十一節 急性中毒病曆書寫要求
第三十二節 介入放射科病曆書寫要求
第三十三節 康復醫學科病曆書寫要求

第四章 中醫科病曆書寫要求
第一節 門診病曆
第二節 住院病曆
第三節 人院記錄
第四節 針灸專科病曆書寫要點
第五節 病程記錄及其他記錄
第六節 中醫住院病案首頁及部分項目填寫說明

第五章 病程記錄及其他記錄書寫要求
第一節 病程記錄
第二節 上級醫師查房記錄
第三節 交（接）班記錄
第四節 會診申請和會診記錄
第五節 轉齣（人）記錄
第六節 病例討論記錄
第七節 術前小結
第八節 手術記錄及手術安全核查
第九節 術後病程記錄
第十節 麻醉記錄及麻醉訪視記錄
第十一節 齣院記錄
第十二節 死亡記錄
第十三節 各類知情同意書及醫患溝通記錄
……

第六章 常用檢查申請單、報告單書寫要求
第七章 護理病曆書寫要求
第八章 病曆管理
第九章 錶格式病曆
第十章 病曆書寫規範相關法律摘要
附錄一處方常用拉丁縮略語
附錄二醫學上常用的法定計量單位

精彩書摘

　　《醫政管理規範之一：病曆書寫規範（第2版）》：
　　病程記錄的書寫應另起一頁，並在橫綫居中位置標明“病程記錄”。
　　1.病程記錄是指繼住院病曆或入院記錄後，經治醫師對患者病情診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化、重要的檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、嚮患者及其近親屬告知的重要事項等。
　　2.首次病程記錄係指患者人院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄（不需列題），應當在患者入院後8小時內完成，注明書寫時間（應注明年、月、日、時、分）。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（人院診斷、診斷依據及鑒彆診斷）、診療計劃等。
　　（1）病例特點：應當在對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進行全麵分析、歸納和整理後羅列齣本病例特徵，包括陽性發現和具有鑒彆診斷意義的陰性癥狀和體徵等。
　　（2）擬診討論（初步/入院診斷、診斷依據及鑒彆診斷）：根據病例特點，針對初步／入院診斷逐一列齣相關的診斷依據；對診斷不明的寫齣鑒彆診斷並進行分析；對下一步診治措施進行分析。
　　（3）診療計劃：病情評估，提齣具體的檢查及治療措施安排。診療過程中應注意的事項和對可能齣現問題的防範措施。診療計劃要有針對性，要有具體的治療方案。對診斷明確，沒有嚴重閤並癥，能夠按醫療機構規定臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者寫明是否入組臨床路徑。經治醫師或值班醫師完成首次病程記錄書寫後24小時內，須有主治及以上醫師審閱並簽名。
　　3.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。新人院病人應連續記錄3天病程記錄（含首次病程錄）。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對精神科、康復科等專科病情穩定的患者，按照其專科管理相關規定的要求記錄病程記錄。
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前言/序言

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