医政管理规范之一：病历书写规范（第2版） [Writing Standards for Medical Records] pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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季国忠，杨莉 编

图书标签:

• 医政管理
• 病历书写
• 医疗规范
• 临床实践
• 医疗质量
• 医疗安全
• 医院管理
• 医学伦理
• 第二版
• 医疗文件

出版社： 东南大学出版社

ISBN：9787564147136

版次：2

商品编码：11819417

包装：平装

外文名称：Writing Standards for Medical Records

开本：16开

出版时间：2015-03-01

用纸：胶版纸

页数：445

字数：545000

正文语种：中文

内容简介

　　病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录，反映医疗机构医疗行为的全过程。翔实、完整的病历不仅可以为医疗、教学和科研提供丰富的临床资料，也是衡量医疗质量、医院管理能力的重要内容，同时也是医疗事故鉴定、医疗保险赔付的重要法定依据。病历书写是各级临床医务人员的基本技能，也是医疗工作中的重要环节。统一病历格式，规范书写要求，提高书写质量，目的在于使病历更真实地记录医疗过程，更全面地反映医疗质量，是加强医疗质量控制的重要手段，也是医院现代化管理的重要内涵之一。原江苏省卫生厅于1981年组织编写了《病历书写规范》，并分别于1987年、1996年和2003年根据原卫生部（国家卫生和计划生育委员会）的相关规定进行了三次修订。《规范》的实施，对全省各级各类医院病历书写和管理工作起到了积极的促进作用，为开展医院分级管理和医院评审评价等工作奠定了基础，为加强医疗质量管理，提高临床医疗、教学和科研工作水平创造了条件。
　　随着医院管理模式和服务功能结构的变化、国家法制建设的不断完善以及医学科学技术的发展，对病历书写和病历管理提出了新的要求，原《规范》已不能完全适应当前临床工作的需求。根据原卫生部（国家卫生计生委）印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》等相关文件，江苏省卫生计生委再次委托江苏省医院协会组织病历质控及医院管理专家，进行了第四次修订。
　　本次修订工作，在保持原有基本框架和内容的原则下，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，增补了近年来等级医院评审标准中的相关内容以及电子病历的相关规范等。如：增加了门诊病人复诊病历书写要求、急诊留观病历的书写格式与要求、日间病房病历的书写要求；增加了关于病情评估、住院30天以上的全科室大查房记录、输血记录、有创操作记录、临床路径相关记录、检验检查同城互认、器官移植、出院后检验检查报告单回报需要改变诊疗方案的相关记录等。对涉及知情同意以及医患沟通方面的问题也做了更为细化的书写要求。为减轻临床一线医务人员的工作负担、提高工作效率，在保证医疗安全和医疗质量的前提下，精简了一些内容，删除了麻醉前小结而代之以麻醉术前术后访视记录，增加了一些表格式病历模板。

目录

第一章 病历书写的基本规则和要求

第二章 病历的格式与内容
第一节 门（急）诊病历
第二节 住院病历
第三节 入院记录
第四节 再次住院病历（再入院记录）
第五节 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录
第六节 日间病房病历

第三章 各专科病历书写要求
第一节 呼吸内科病历书写要求
第二节 消化内科病历书写要求
第三节 神经内科病历书写要求
第四节 心血管内科病历书写要求
第五节 血液病科病历书写要求
第六节 肾脏内科病历书写要求
第七节 内分泌科病历书写要求
第八节 风湿病科病历书写要求
第九节 肿瘤内科病历书写要求
第十节 普外科病历书写要求
第十一节 神经外科病历书写要求
第十二节 骨科病历书写要求
第十三节 ·泌尿外科病历书写要求
第十四节 胸外科病历书写要求
第十五节 烧伤科病历书写要求
第十六节 整形外科病历书写要求
第十七节 妇科病历书写要求
第十八节 产科病历书写要求
第十九节 不孕不育症病历书写要求
第二十节 儿科病历书写要求
第二十一节 新生儿病历书写要求
第二十二节 儿科各专业病历书写要求
第二十三节 儿外科病历书写要求
第二十四节 眼科病历书写要求
第二十五节 耳鼻咽喉科病历书写要求
第二十六节 口腔科病历书写要求
第二十七节 皮肤科病历书写要求
第二十八节 精神科病历书写要求
第二十九节 感染病科病历书写要求
第三十节 肺结核病病历书写要求
第三十一节 急性中毒病历书写要求
第三十二节 介入放射科病历书写要求
第三十三节 康复医学科病历书写要求

第四章 中医科病历书写要求
第一节 门诊病历
第二节 住院病历
第三节 人院记录
第四节 针灸专科病历书写要点
第五节 病程记录及其他记录
第六节 中医住院病案首页及部分项目填写说明

第五章 病程记录及其他记录书写要求
第一节 病程记录
第二节 上级医师查房记录
第三节 交（接）班记录
第四节 会诊申请和会诊记录
第五节 转出（人）记录
第六节 病例讨论记录
第七节 术前小结
第八节 手术记录及手术安全核查
第九节 术后病程记录
第十节 麻醉记录及麻醉访视记录
第十一节 出院记录
第十二节 死亡记录
第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录
……

第六章 常用检查申请单、报告单书写要求
第七章 护理病历书写要求
第八章 病历管理
第九章 表格式病历
第十章 病历书写规范相关法律摘要
附录一处方常用拉丁缩略语
附录二医学上常用的法定计量单位

精彩书摘

　　《医政管理规范之一：病历书写规范（第2版）》：
　　病程记录的书写应另起一页，并在横线居中位置标明“病程记录”。
　　1.病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
　　2.首次病程记录系指患者人院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（人院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
　　（1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
　　（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步／入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。
　　（3）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明是否入组临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。
　　3.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新人院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录。
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前言/序言

《病历书写规范（第2版）》 概述 《病历书写规范（第2版）》是医疗卫生管理领域中一部至关重要的指导性文件，旨在为医务人员提供一套全面、系统、权威的病历书写标准。本书第二版的发布，是在第一版成功实践的基础上，结合近年来医疗卫生事业的发展、相关法律法规的更新以及临床实践的经验，对原有的病历书写要求进行了进一步的完善和提升。其核心目标是确保医疗记录的准确性、完整性、连续性、客观性和规范性，从而为保障患者安全、提升医疗质量、明确医疗责任、促进医学研究以及进行医疗纠纷处理提供坚实的基础。 核心内容与价值 本书共分为十章，每一章都围绕着病历书写这一核心主题，由浅入深、由表及里地阐述了相关要求和规范。 第一章 引言 本章首先阐述了病历书写的重要性，强调病历不仅是医疗活动的原始记录，更是连接医患、医医、医法之间的重要桥梁。它概述了病历在法律、医疗、教学、科研等多个层面的价值，为后续章节的学习奠定了理论基础。同时，也对病历书写的基本原则进行了初步的介绍，例如客观性、真实性、完整性、及时性等，为整个规范的理解和执行指明了方向。 第二章 病历书写基本要求 本章深入阐述了病历书写的各项基本要求，涵盖了文字表达、格式规范、书写材料、以及电子病历的特殊要求等多个方面。在文字表达上，强调使用规范的医学术语，语言清晰、简洁、准确，避免使用模糊不清的词语或个人主观臆断。格式规范方面，详细列举了不同类型病历的书写格式，包括首页、病程记录、检查报告、手术记录、出院小结等，要求字迹工整、清晰可辨，排版合理。针对电子病历，本章也强调了信息录入的规范性、数据安全以及可追溯性等关键要素，以适应信息化时代医疗记录的新特点。 第三章 病历首页的书写规范 病历首页是病历的“门面”，也是最先映入眼帘的重要信息。本章详细规定了病历首页的各项内容，包括患者基本信息、入院情况、初步诊断、过敏史、生命体征、体格检查等。强调了信息的准确性和完整性，尤其是患者的身份信息、联系方式、过敏药物等，直接关系到医疗安全。同时，也对初步诊断的书写提出了要求，要求基于现有信息进行合理推断，并为后续的诊疗计划提供依据。 第四章 病程记录的书写要求 病程记录是记录患者在住院期间病情变化、诊疗措施、疗效观察以及医患沟通等关键过程的文档。本章详细规定了病程记录的要素，包括记录时间、病情变化、诊疗经过、检查结果分析、处理意见、以及医嘱执行情况等。强调了病程记录的时效性、连续性以及客观性，要求医生能够及时、准确地反映患者的病情演变和医疗决策的过程。特别强调了对重要病情变化、转诊、会诊、手术同意书签署等环节的详细记录。 第五章 各类专科病历书写规范 本章针对内科、外科、妇产科、儿科、精神科、急诊科等不同临床科室的特点，分别制定了更为细致和专业的病历书写规范。例如，内科病历侧重于症状、体征的详细描述和鉴别诊断的逻辑；外科病历则强调手术前的评估、术中操作的精确记录以及术后恢复情况的观察；妇产科病历关注妊娠过程、分娩情况以及新生儿的健康状况；儿科病历则需要考虑儿童的生长发育特点和特有的疾病。通过这些细分规范，能够最大程度地提升各专科病历的专业性和实用性。 第六章 检查、检验报告的规范 本章主要围绕医学影像学、病理学、微生物学、临床生化等各类检查检验报告的书写规范展开。要求报告应客观、准确地反映检查结果，并对结果进行必要的解释和临床意义的阐述。强调了报告的及时性和完整性，以及报告医师的签名和日期等关键信息。同时，也对报告的格式和语言表达进行了规范，以确保医务人员能够快速、准确地理解和运用这些信息。 第七章 手术记录、麻醉记录、护理记录的书写规范 本章详细规定了手术记录、麻醉记录和护理记录的书写要求。手术记录是记录手术过程的重要文件，要求详细描述术前诊断、术中发现、手术过程、切除标本、术后情况等。麻醉记录应详细记录麻醉方式、麻醉药物、生命体征监测以及麻醉过程中的异常情况。护理记录则要反映患者的日常护理情况、生命体征监测、用药观察、病情变化以及心理状态等。这些记录共同构成了患者完整的治疗和护理过程。 第八章 病案的整理、保管与利用 本章主要聚焦于病历的后续管理，包括病历的整理、装订、归档、保管以及利用等环节。强调了病历管理的规范性，以确保病历的完整性和安全性，方便后续的查询和利用。同时也涉及了病历的复印、借阅等管理规定，以及病历信息的保密要求，体现了对患者隐私的保护。 第九章 电子病历的规范 随着医疗信息化的推进，电子病历的书写与管理日益重要。本章对电子病历的特性、书写要求、信息安全、系统维护等方面进行了详细规定。强调了电子病历的唯一性、可追溯性、以及与纸质病历同等的法律效力。同时，也关注了电子病历在数据共享、远程医疗等方面的应用潜力，并提出了相应的规范要求。 第十章 附则 本章对本规范的解释权、实施日期以及与其他相关规定的关系等进行了说明，为规范的有效执行提供了法律和制度保障。 本书的价值与意义 《病历书写规范（第2版）》不仅仅是一本技术操作手册，更是对医疗行为的严谨性、科学性和法治性的重要体现。对于广大医务人员而言，掌握并严格遵守本书的规范，是提升自身专业素养、保障医疗质量、规避医疗风险、维护自身合法权益的基础。对于医疗机构而言，规范的病历书写是加强内部管理、提升医疗服务水平、应对各类评审和监督的重要手段。对于整个医疗卫生体系而言，统一、规范的病历书写，是提升医疗服务整体水平、促进医学信息交流、推动医疗卫生事业健康发展不可或缺的一环。本书的出版，对于提高我国医疗记录的标准化水平，促进医疗质量和安全，具有深远的意义。

评分☆☆☆☆☆

说实话，我是一名对医学管理和质量控制领域略有研究的旁观者。在我看来，一本优秀的医政管理书籍，不应该仅仅停留在条条框框的规定，更应该展现出其背后的逻辑和价值。这本书的副标题“病历书写规范”，虽然听起来很具体，但我更希望它能深入阐述“为什么”要这样写，以及“这样做”能带来什么样的效益。例如，它是否会探讨不同的病历格式，如SOAP（主观、客观、评估、计划）法，以及各种缩写和术语的使用规范，并解释这些规范的科学性？我非常关心它是否能提供一些实操性的建议，帮助医疗机构建立有效的内部审核机制，确保病历的质量。同时，我也对这本书如何平衡规范性与效率性感到好奇。毕竟，医务人员的工作非常繁忙，如何让他们在保证规范的同时，也能提高工作效率，是医疗管理中的一个难题。我期待这本书能提供一些创新的思路和解决方案。

评分☆☆☆☆☆

我一直认为，任何一个行业的健康发展，都离不开完善的制度和规范。在医疗领域，这种需求尤为迫切，因为这直接关系到人民的生命健康。病历，作为医疗过程的原始记录，其质量和规范性，直接反映了一个医疗机构的管理水平和专业素养。这本书的出现，恰恰是对这一重要环节的关注和规范。我非常期待它能提供一套清晰、易懂、可操作的病历书写指南，帮助医务人员掌握正确的书写方法。同时，我也希望这本书能对病历的时效性、完整性、准确性和客观性等方面有明确的要求，并解释这些要求的重要性。另外，随着电子病历的普及，我很好奇这本书是否会涉及电子病历的书写和管理规范，以及如何应对信息安全和隐私保护的挑战。总而言之，我希望这本书能成为一本实用的工具书，为提升医疗质量和保障患者权益做出贡献。

评分☆☆☆☆☆

这本书的出现，对于任何一个关心医疗体系运作的人来说，都具有一定的启示意义。我们常常在新闻报道或者日常生活中，听到关于医疗纠纷或者信息泄露的事件，而其中很多问题的根源，都能追溯到病历书写的不规范。一个严谨的病历记录，不仅仅是医生和护士的工作，它背后牵扯到医院的管理制度、质量控制、信息安全等多个层面。这本书的书名——“医政管理规范之一”，暗示了它只是整个体系中的一部分，但却是至关重要的一部分。我很好奇，它是否会从管理学的角度，来分析病历书写规范的重要性，并提出一些可行的管理策略？比如，如何通过培训、考核、监督等方式，来确保规范的落地执行？这本书是否会提供一些案例分析，来展示不规范书写可能带来的后果，以及规范书写所带来的积极影响？我希望它能提供一些宏观的视角，让我们理解病历书写规范不仅仅是技术层面的问题，更是管理层面的挑战。

评分☆☆☆☆☆

这本书的外观设计给我留下深刻的印象，封面采用了一种沉静而专业的蓝色调，配合着烫金的书名和作者信息，显得既有学术严谨性又不失现代感。拿在手里，纸张的质感也很不错，厚实而光滑，翻阅时不会有廉价感。我个人一直对医学领域非常感兴趣，尤其关注那些能够提升医疗服务质量和患者安全的关键环节。虽然我不是医疗从业者，但通过阅读一些相关的书籍，我了解到病历书写的重要性。一份清晰、准确、完整的病历，不仅是医生诊断和治疗的依据，更是法律证据，同时也是患者信息安全的重要保障。我一直很好奇，到底什么样的规范才能称得上是“标准”，它又是如何被制定出来的？这本书的书名直接点出了其核心内容——规范。这让我对这本书充满了期待，希望能从中了解到病历书写在实际操作层面有哪些具体的要求，比如信息的记录格式、术语的使用、时间节点的把握等等。我对细节特别在意，希望这本书能够深入浅出地讲解这些规范，让非专业人士也能大致理解其中的门道，感受到医疗管理层面的专业性和严谨性。

评分☆☆☆☆☆

这本书的出版，在我看来，是对当前医疗实践中一个非常重要且普遍存在的问题的积极回应。我们都知道，在信息爆炸的时代，医疗信息的准确传递和有效管理至关重要。而病历，作为最核心的医疗信息载体，其书写的规范性直接关系到医疗质量和患者安全。想象一下，如果一份病历的描述模糊不清，或者遗漏了关键信息，可能会导致医生误判，或者延误治疗。这本书的出现，就像是为医疗工作者提供了一本“操作手册”，指导他们如何准确、规范地记录每一次诊疗过程。我尤其关注它是否涵盖了不同科室、不同病种的特殊病历书写要求。比如，传染病、急诊、手术记录、会诊记录等，这些场景下的病历书写肯定有其独到之处。而且，新版的出现，也意味着它可能已经吸纳了最新的医学发展和相关法律法规的更新，这对于跟上时代步伐的医疗机构和从业者来说，无疑是宝贵的资源。我期待这本书能够帮助医疗机构建立起更科学、更统一的病历管理体系，从而提升整体医疗服务水平。

评分☆☆☆☆☆

正版书，谢谢快递员送上门。

评分☆☆☆☆☆

非常适合，非常好的参考书！

评分☆☆☆☆☆

挺不错的，实际生活中很有用。

评分☆☆☆☆☆

内容多姿多彩 是学业医的同学 必备的资料之一

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当做工具书，很不错

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用过，很好！！

评分☆☆☆☆☆

行

评分☆☆☆☆☆

还没看，应该不错吧，先评了，有问题的话再来追加

评分☆☆☆☆☆

科室达标用的