医政管理规范之一：病历书写规范（第2版） [Writing Standards for Medical Records] pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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季国忠，杨莉 编

出版社： 东南大学出版社

ISBN：9787564147136

版次：2

商品编码：11819417

包装：平装

外文名称：Writing Standards for Medical Records

开本：16开

出版时间：2015-03-01

用纸：胶版纸

页数：445

字数：545000

正文语种：中文

内容简介

　　病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录，反映医疗机构医疗行为的全过程。翔实、完整的病历不仅可以为医疗、教学和科研提供丰富的临床资料，也是衡量医疗质量、医院管理能力的重要内容，同时也是医疗事故鉴定、医疗保险赔付的重要法定依据。病历书写是各级临床医务人员的基本技能，也是医疗工作中的重要环节。统一病历格式，规范书写要求，提高书写质量，目的在于使病历更真实地记录医疗过程，更全面地反映医疗质量，是加强医疗质量控制的重要手段，也是医院现代化管理的重要内涵之一。原江苏省卫生厅于1981年组织编写了《病历书写规范》，并分别于1987年、1996年和2003年根据原卫生部（国家卫生和计划生育委员会）的相关规定进行了三次修订。《规范》的实施，对全省各级各类医院病历书写和管理工作起到了积极的促进作用，为开展医院分级管理和医院评审评价等工作奠定了基础，为加强医疗质量管理，提高临床医疗、教学和科研工作水平创造了条件。
　　随着医院管理模式和服务功能结构的变化、国家法制建设的不断完善以及医学科学技术的发展，对病历书写和病历管理提出了新的要求，原《规范》已不能完全适应当前临床工作的需求。根据原卫生部（国家卫生计生委）印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》等相关文件，江苏省卫生计生委再次委托江苏省医院协会组织病历质控及医院管理专家，进行了第四次修订。
　　本次修订工作，在保持原有基本框架和内容的原则下，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，增补了近年来等级医院评审标准中的相关内容以及电子病历的相关规范等。如：增加了门诊病人复诊病历书写要求、急诊留观病历的书写格式与要求、日间病房病历的书写要求；增加了关于病情评估、住院30天以上的全科室大查房记录、输血记录、有创操作记录、临床路径相关记录、检验检查同城互认、器官移植、出院后检验检查报告单回报需要改变诊疗方案的相关记录等。对涉及知情同意以及医患沟通方面的问题也做了更为细化的书写要求。为减轻临床一线医务人员的工作负担、提高工作效率，在保证医疗安全和医疗质量的前提下，精简了一些内容，删除了麻醉前小结而代之以麻醉术前术后访视记录，增加了一些表格式病历模板。

目录

第一章 病历书写的基本规则和要求

第二章 病历的格式与内容
第一节 门（急）诊病历
第二节 住院病历
第三节 入院记录
第四节 再次住院病历（再入院记录）
第五节 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录
第六节 日间病房病历

第三章 各专科病历书写要求
第一节 呼吸内科病历书写要求
第二节 消化内科病历书写要求
第三节 神经内科病历书写要求
第四节 心血管内科病历书写要求
第五节 血液病科病历书写要求
第六节 肾脏内科病历书写要求
第七节 内分泌科病历书写要求
第八节 风湿病科病历书写要求
第九节 肿瘤内科病历书写要求
第十节 普外科病历书写要求
第十一节 神经外科病历书写要求
第十二节 骨科病历书写要求
第十三节 ·泌尿外科病历书写要求
第十四节 胸外科病历书写要求
第十五节 烧伤科病历书写要求
第十六节 整形外科病历书写要求
第十七节 妇科病历书写要求
第十八节 产科病历书写要求
第十九节 不孕不育症病历书写要求
第二十节 儿科病历书写要求
第二十一节 新生儿病历书写要求
第二十二节 儿科各专业病历书写要求
第二十三节 儿外科病历书写要求
第二十四节 眼科病历书写要求
第二十五节 耳鼻咽喉科病历书写要求
第二十六节 口腔科病历书写要求
第二十七节 皮肤科病历书写要求
第二十八节 精神科病历书写要求
第二十九节 感染病科病历书写要求
第三十节 肺结核病病历书写要求
第三十一节 急性中毒病历书写要求
第三十二节 介入放射科病历书写要求
第三十三节 康复医学科病历书写要求

第四章 中医科病历书写要求
第一节 门诊病历
第二节 住院病历
第三节 人院记录
第四节 针灸专科病历书写要点
第五节 病程记录及其他记录
第六节 中医住院病案首页及部分项目填写说明

第五章 病程记录及其他记录书写要求
第一节 病程记录
第二节 上级医师查房记录
第三节 交（接）班记录
第四节 会诊申请和会诊记录
第五节 转出（人）记录
第六节 病例讨论记录
第七节 术前小结
第八节 手术记录及手术安全核查
第九节 术后病程记录
第十节 麻醉记录及麻醉访视记录
第十一节 出院记录
第十二节 死亡记录
第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录
……

第六章 常用检查申请单、报告单书写要求
第七章 护理病历书写要求
第八章 病历管理
第九章 表格式病历
第十章 病历书写规范相关法律摘要
附录一处方常用拉丁缩略语
附录二医学上常用的法定计量单位

精彩书摘

　　《医政管理规范之一：病历书写规范（第2版）》：
　　病程记录的书写应另起一页，并在横线居中位置标明“病程记录”。
　　1.病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
　　2.首次病程记录系指患者人院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（人院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
　　（1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
　　（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步／入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。
　　（3）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明是否入组临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。
　　3.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新人院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录。
　　……

前言/序言

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