病曆書寫規範第2版 新版 東南大學齣版社 病例書寫模闆示範 病曆書寫基本 下載 mobi epub pdf 電子書 2024

病曆是對患者疾病發生、發展、診斷、治療、護理、轉歸等情況的客觀和係統的記錄，反映醫療機構醫療行為的全過程。翔實、完整的病曆不僅可以為醫療、教學和科研提供豐富的臨床資料，也是衡量醫療質量、醫院管理能力的重要內容，同時也是醫療事故鑒定、醫療保險賠付的重要法定依據。病曆書寫是各級臨床醫務人員的基本技能，也是醫療工作中的重要環節。統一病曆格式，規範書寫要求，提高書寫質量，目的在於使病曆更真實地記錄醫療過程，更全麵地反映醫療質量，是加強醫療質量控製的重要手段，也是醫院現代化管理的重要內涵之一。原江蘇省衛生廳於1981年組織編寫瞭《病曆書寫規範》，並分彆於1987年、1996年和2003年根據原衛生部（國傢衛生和計劃生育WY會）的相關規定進行瞭三次修訂。《規範》的實施，對全省各級各類醫院病曆書寫和管理工作起到瞭積J的促進作用，為開展醫院分級管理和醫院評審評價等工作奠定瞭基礎，為加強醫療質量管理，提高臨床醫療、教學和科研工作水平創造瞭條件。
隨著醫院管理模式和服務功能結構的變化、國傢法製建設的不斷完善以及醫學科學技術的發展，對病曆書寫和病曆管理提齣瞭新的要求，原《規範》已不能WQ適應D前臨床工作的需求。根據原衛生部（國傢衛生計生委）印發的《病曆書寫基本規範》、《電子病曆基本規範（試行）》和《衛生部關於修訂下發住院病案1頁的通知》等相關文件，江蘇省衛生計生委再次委托江蘇省醫院協會組織病曆質控及醫院管理專傢，進行瞭D四次修訂。
本次修訂工作，在保持原有基本框架和內容的原則下，結閤D前醫療機構管理和醫療質量管理麵臨的新形勢和新特點，增補瞭近年來等級醫院評審標準中的相關內容以及電子病曆的相關規範等。如：增加瞭門診病人復診病曆書寫要求、急診留觀病曆的書寫格式與要求、日間病房病曆的書寫要求；增加瞭關於病情評估、住院30天以上的全科室大查房記錄、輸血記錄、有創操作記錄、臨床路徑相關記錄、檢驗檢查同城互認、器官移植、齣院後檢驗檢查報告單迴報需要改變診療方案的相關記錄等。對涉及知情同意以及醫患溝通方麵的問題也做瞭更為細化的書寫要求。為減輕臨床一綫醫務人員的工作負擔、提高工作效率，在保證醫療安全和醫療質量的前提下，精簡瞭一些內容，刪除瞭麻醉前小結而代之以麻醉術前術後訪視記錄，增加瞭一些錶格式病曆模闆。

D一章病曆書寫的基本規則和要求 
D二章病曆的格式與內容 
　D一節門(急)診病曆 
　D二節住院病曆 
　D三節人院記錄 
　D四節再次住院病曆(再入院記錄) 
　D五節24小時內入、齣院記錄或24小時內入院死亡記錄 
　D六節日間病房病曆 
D三章各專科病曆書寫要求 
　D一節呼吸內科病曆書寫要求 
　D二節消化內科病曆書寫要求 
　D三節神經內科病曆書寫要求 
　D四節心血管內科病曆書寫要求 
　D五節血液病科病曆書寫要求 
　D六節腎髒內科病曆書寫要求 
　D七節內分泌科病曆書寫要求 
　D八節風濕病科病曆書寫要求 
　D九節腫瘤內科病曆書寫要求 
　D十節普外科病曆書寫要求 
　D十一節神經外科病曆書寫要求 
　D十二節骨科病曆書寫要求 
　D十三節泌尿外科病曆書寫要求 
　D十四節胸外科病曆書寫要求 
　D十五節燒傷科病曆書寫要求 
　D十六節整形外科病曆書寫要求 
　D十七節婦科病曆書寫要求 
　D十八節産科病曆書寫要求 
　DSJ節不孕不育癥病曆書寫要求 
　D二十節兒科病曆書寫要求 
　…… 
D四章中醫科病曆書寫要求 
D五章病程記錄及其他記錄書寫要求 
D六章常用檢查申請單、報告單書寫要求 
D七章護理病曆書寫要求 
D八章病曆管理 
D九章錶格式病曆 
D十章病曆書寫規範相關法律摘要 
附錄一處方常用拉丁縮略語 
附錄二醫學上常用的法定計量單位