现货【新华正版】病历书写规范第2版 新版 东南大学出版社 病例书写模板示范 病历书写基本 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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季国忠 著

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• 病历书写规范
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• 临床书写
• 医学教材
• 东南大学出版社
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• 第二版
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出版社： 东南大学出版社

ISBN：9787564147136

商品编码：21055236345

包装：平装

开本：16

出版时间：2015-03-01

商品参数

内容介绍

病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录，反映医疗机构医疗行为的全过程。翔实、完整的病历不仅可以为医疗、教学和科研提供丰富的临床资料，也是衡量医疗质量、医院管理能力的重要内容，同时也是医疗事故鉴定、医疗保险赔付的重要法定依据。病历书写是各级临床医务人员的基本技能，也是医疗工作中的重要环节。统一病历格式，规范书写要求，提高书写质量，目的在于使病历更真实地记录医疗过程，更全面地反映医疗质量，是加强医疗质量控制的重要手段，也是医院现代化管理的重要内涵之一。原江苏省卫生厅于1981年组织编写了《病历书写规范》，并分别于1987年、1996年和2003年根据原卫生部（国家卫生和计划生育WY会）的相关规定进行了三次修订。《规范》的实施，对全省各级各类医院病历书写和管理工作起到了积J的促进作用，为开展医院分级管理和医院评审评价等工作奠定了基础，为加强医疗质量管理，提高临床医疗、教学和科研工作水平创造了条件。
随着医院管理模式和服务功能结构的变化、国家法制建设的不断完善以及医学科学技术的发展，对病历书写和病历管理提出了新的要求，原《规范》已不能WQ适应D前临床工作的需求。根据原卫生部（国家卫生计生委）印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《卫生部关于修订下发住院病案1页的通知》等相关文件，江苏省卫生计生委再次委托江苏省医院协会组织病历质控及医院管理专家，进行了D四次修订。
本次修订工作，在保持原有基本框架和内容的原则下，结合D前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，增补了近年来等级医院评审标准中的相关内容以及电子病历的相关规范等。如：增加了门诊病人复诊病历书写要求、急诊留观病历的书写格式与要求、日间病房病历的书写要求；增加了关于病情评估、住院30天以上的全科室大查房记录、输血记录、有创操作记录、临床路径相关记录、检验检查同城互认、器官移植、出院后检验检查报告单回报需要改变诊疗方案的相关记录等。对涉及知情同意以及医患沟通方面的问题也做了更为细化的书写要求。为减轻临床一线医务人员的工作负担、提高工作效率，在保证医疗安全和医疗质量的前提下，精简了一些内容，删除了麻醉前小结而代之以麻醉术前术后访视记录，增加了一些表格式病历模板。

目录

D一章病历书写的基本规则和要求 
D二章病历的格式与内容 
　D一节门(急)诊病历 
　D二节住院病历 
　D三节人院记录 
　D四节再次住院病历(再入院记录) 
　D五节24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 
　D六节日间病房病历 
D三章各专科病历书写要求 
　D一节呼吸内科病历书写要求 
　D二节消化内科病历书写要求 
　D三节神经内科病历书写要求 
　D四节心血管内科病历书写要求 
　D五节血液病科病历书写要求 
　D六节肾脏内科病历书写要求 
　D七节内分泌科病历书写要求 
　D八节风湿病科病历书写要求 
　D九节肿瘤内科病历书写要求 
　D十节普外科病历书写要求 
　D十一节神经外科病历书写要求 
　D十二节骨科病历书写要求 
　D十三节泌尿外科病历书写要求 
　D十四节胸外科病历书写要求 
　D十五节烧伤科病历书写要求 
　D十六节整形外科病历书写要求 
　D十七节妇科病历书写要求 
　D十八节产科病历书写要求 
　DSJ节不孕不育症病历书写要求 
　D二十节儿科病历书写要求 
　…… 
D四章中医科病历书写要求 
D五章病程记录及其他记录书写要求 
D六章常用检查申请单、报告单书写要求 
D七章护理病历书写要求 
D八章病历管理 
D九章表格式病历 
D十章病历书写规范相关法律摘要 
附录一处方常用拉丁缩略语 
附录二医学上常用的法定计量单位

《医路星辰：现代病历书写精要与临床实践指南》 一、 引言：何以为“医”，何以“记” 在浩瀚的医学知识体系中，病历，如同医生的另一张名片，承载着患者的生命轨迹，记录着疾病的演变过程，更是连接医患沟通、医医协作、教学科研的桥梁。它不仅仅是一纸文书，而是医疗活动的灵魂所在，是保障医疗质量、维护患者权益、推动医学进步的基石。本书《医路星辰：现代病历书写精要与临床实践指南》正是在这样的背景下应运而生，旨在为广大医务工作者提供一套系统、全面、实用的病历书写理论指导与实践参考。 我们深知，医学的实践性要求我们不断精进，而病历书写作为医学实践的重要环节，其规范性、科学性、完整性直接关系到医疗诊治的准确性和有效性。从初入杏林的新手，到经验丰富的临床医生，每个人在病历书写上都面临着挑战与提升的空间。病历不仅要准确记录客观事实，更要体现医生的临床思维、逻辑判断和专业素养。一本优秀的病历，能够清晰地勾勒出疾病的全貌，展现医者严谨的态度，并为后续的诊疗决策提供可靠依据。 本书的编写，立足于当前医学发展的最新动态，借鉴了国内外先进的病历书写理念与实践经验，并结合了中国医疗体系的特点，力求提供一套既符合学术规范，又切实可行的病历书写指南。我们关注的不仅仅是“怎么写”，更重要的是“为什么这么写”，以及“这样写能带来什么”。通过深入剖析病历的各个组成部分，阐释其内在逻辑和临床意义，本书将帮助读者建立起对病历书写的高度认同感和掌握感，从而在日常工作中游刃有余。 二、 核心章节概览：构建病历书写的坚实框架 本书共分为若干章节，层层递进，系统阐述了现代病历书写的方方面面。 第一部分：病历书写的基础理论与重要性 1. 病历的定义、性质与法律地位： 病历不仅仅是医疗文书，更是具有法律效力的证据，是保障医患双方权益的重要文件。 深入解析病历作为医疗活动“痕迹”的本质，以及其在医疗纠纷、司法鉴定中的关键作用。 探讨病历的书写规范如何成为衡量医疗质量的重要标准。 2. 病历在临床诊疗中的核心作用： 诊断的依据： 病历提供的信息是医生进行鉴别诊断、明确诊断的直接素材。 治疗的指导： 病历中的诊断、病情评估、过敏史等是制定和调整治疗方案的基础。 疗效的评估： 病历记录了治疗前后的病情变化，为评估疗效提供客观数据。 疾病的监测： 长期或复发性疾病的病历，是监测疾病发展、预测复发的重要参考。 临床研究的基石： 大量的病历数据是开展流行病学研究、临床试验、新疗法开发的基础。 教学与培训的载体： 病历是医学生和住院医师学习临床思维、提高诊疗技能的宝贵教材。 3. 现代病历书写的基本原则： 真实性： 如实记录，不夸大，不隐瞒，不虚构。 客观性： 以事实为依据，避免主观臆断和情感色彩。 完整性： 包含所有必要的信息，不遗漏关键环节。 准确性： 使用专业术语，表达清晰，避免歧义。 规范性： 遵循国家和医院的病历书写规范，格式统一。 及时性： 及时记录，避免信息滞后。 系统性： 条理清晰，逻辑严谨，结构完整。 第二部分：病历书写的关键要素解析与范例 这一部分将针对不同类型的病历，深入剖析其结构、内容、书写要点，并提供详实的示范范例。 1. 门诊病历书写： 主诉： 如何提炼患者最核心、最直接的不适，突出时间、性质、程度。 现病史： 详细记录疾病发生、发展、演变的全过程，包括症状、体征、诱因、治疗情况等，强调时间顺序和逻辑性。 既往史： 重点询问与现病相关的既往疾病、手术史、过敏史、输血史等。 个人史与家族史： 关注与疾病相关的生活习惯、职业暴露、遗传因素等。 体格检查： 规范记录生命体征、一般状况及各系统检查，突出阳性体征，并对阴性体征进行有选择性的记录。 辅助检查： 整合并解读各项检查结果，形成初步的临床印象。 诊断： 明确诊断、鉴别诊断的思路与方法，以及诊断的层级。 建议： 给出明确的治疗、复查、随访建议，以及健康指导。 范例： 针对常见门诊疾病，提供详细的病历书写范例，并附带书写要点提示。 2. 住院病历书写： 入院记录： 涵盖门诊病历的主要内容，并在此基础上进行更深入的询问和检查。 病史陈述： 强调“四步法”——主诉、现病史、既往史、个人及家族史的系统性梳理。 体格检查： 突出全身系统检查的规范性与精细度，重点关注与入院诊断相关的系统。 专科检查： 针对患者的具体病情，进行有针对性的专科检查。 初步诊断： 基于现有信息，提出入院诊断，并列出鉴别诊断。 鉴别诊断： 详细阐述与初步诊断相似或需要鉴别的疾病，说明支持和不支持的依据。 诊断依据： 整合病史、体格检查、初步辅助检查结果，说明支持诊断的理由。 治疗计划： 制定详细的入院后治疗方案，包括药物、手术、物理治疗等。 病程记录： 每日病程记录： 记录患者病情变化、治疗反应、各项检查结果、新的发现与思考，以及下一步的诊疗计划。强调“记录病情变化，体现思考过程”。 特殊病程记录： 手术、抢救、危重、会诊、重大病情变化等情况下的特殊病程记录要点。 如何体现临床思维： 在病程记录中，引导读者思考“为什么这么做”、“接下来该做什么”，展现动态的诊疗过程。 会诊记录： 规范会诊的申请、过程、结论，以及如何将外院医生的意见融入本院的诊疗计划。 手术记录/操作记录： 术前诊断与术后诊断： 明确手术前的诊断与术中发现的病理变化。 手术过程： 详细、准确地记录手术的各个环节，包括切口、探查、切除、修补、缝合等，以及所用器械、材料。 麻醉方式： 记录麻醉的类型、用药及反应。 术中出血量、输血量、标本送检情况。 术后医嘱： 明确术后观察要点、用药、饮食、活动、复查等。 出院记录/死亡记录： 出院时病情： 总结患者住院期间的病情演变、治疗效果。 出院诊断： 最终确定的诊断。 出院时情况： 患者离院时的生命体征、精神状态等。 出院带药及用法： 详细列出出院带药名称、剂量、用法、疗程。 出院后注意事项： 包括饮食、起居、活动、复查、随访建议。 死亡原因分析（死亡记录）： 规范记录死亡的过程、抢救情况，以及死亡原因的推断。 特殊类型病历： 针对危重症、老年病、儿科、妇产科、精神科等，强调其病历书写的特殊要求和重点。 第三部分：病历书写的高阶技巧与质量保障 1. 医患沟通与病历书写： 如何在病历中体现与患者的有效沟通，包括知情同意、病情解释等。 如何通过病历记录，反映医患关系的建立与维护。 2. 电子病历时代的挑战与机遇： 在信息化的浪潮下，如何发挥电子病历的优势，同时避免其潜在的弊端。 模板化、标准化病历的书写技巧，以及如何在此基础上体现个体化诊疗。 3. 病历质量控制与持续改进： 病历质量检查的标准与方法。 如何通过病历评审，发现问题，改进工作。 鼓励医务人员进行病历分析，从中学习和总结经验。 4. 病历中的法律风险防范： 哪些书写错误可能导致法律风险，如何避免。 对病历的修改与补充的规范要求。 5. 医学术语与表述的精确性： 常用医学术语的规范使用。 避免口语化、含糊不清的表述。 三、 目标读者与价值体现 本书的目标读者广泛，涵盖了所有从事医疗活动的专业人员： 医学生及研究生： 为其打下坚实的病历书写基础，培养严谨的临床思维。 住院医师及专科医师： 帮助其系统掌握不同类型病历的书写规范，提升临床实践能力。 主治医师及副主任医师： 巩固和深化其病历书写技巧，注重病历的临床意义与法律效力。 主任医师及科室负责人： 为其提供病历质量管理与控制的理论指导，推动科室整体医疗质量的提升。 医院管理人员： 帮助其理解病历在医疗管理中的重要性，制定更科学的病历管理制度。 《医路星辰：现代病历书写精要与临床实践指南》的价值在于： 系统性： 涵盖病历书写的理论、实践、技巧与法律风险，形成完整的知识体系。 实用性： 提供大量的临床范例，指导读者在实际工作中直接应用。 前沿性： 结合当前医学发展和信息化趋势，提供符合时代要求的病历书写指导。 专业性： 由经验丰富的临床专家和医学教育者共同编写，确保内容的科学性和权威性。 价值导向： 强调病历书写不仅是技术操作，更是医学伦理、职业素养的体现。 四、 结语：以笔为灯，照亮医路 病历，是医者心血的凝结，是智慧的载体，更是对生命的承诺。每一笔，都承载着对患者的责任；每一字，都凝聚着对医学的敬畏。本书的出版，希望能够成为您手中那盏明灯，照亮您在医学道路上的前行之路，让您在病历书写这一关键环节上，更加自信、更加专业、更加从容。愿每一份病历，都能成为您行医路上最闪耀的星辰，记录生命的每一次搏动，见证医学的每一次进步。

评分☆☆☆☆☆

病历书写规范是医学专业人员最基本的技能之一，我一直致力于提升自己在这方面的能力。我希望这本书能够提供一些深入的分析，不仅仅是罗列规范，更重要的是解释这些规范背后的医学原理和临床意义。比如，为什么某些信息是必不可少的？不同的疾病有哪些特殊的病历书写要点？我希望通过阅读这本书，能够更深刻地理解病历在诊断、治疗、科研以及法律证据方面的重要作用。我期待书中能有针对不同专科的病历书写要点解读，以及一些关于如何撰写具有学术价值的病历的建议。总而言之，我希望这本书能够成为我案头常备的参考书， whenever I encounter writing challenges, I can find clear guidance and inspiration.

评分☆☆☆☆☆

拿到这本书，我首先翻阅了目录，整体结构安排得非常合理，从病历的定义、重要性，到各个组成部分的详细规范，再到实际的书写技巧和注意事项，层层递进，非常系统。我特别关注了关于病史采集和体格检查部分，因为这直接关系到病历信息的完整性和准确性。我希望书中能提供一些更贴近临床实际的案例分析，比如一些常见但容易被忽略的细节，或者一些疑难病例的病史询问技巧，让我在阅读时能够产生共鸣，并从中获得启发。同时，书中的案例示范是否能够涵盖不同类型疾病，例如内科、外科、儿科、妇产科等，这将大大提升本书的实用价值。我期待这本书能够像一位经验丰富的老师，手把手地教我如何写出高质量的病历，减少我在临床中可能遇到的困惑和失误。

评分☆☆☆☆☆

这本书的封面设计简洁明了，字体清晰，透着一股严谨的气息，让我第一眼就觉得这是一本值得信赖的专业书籍。我一直对医学领域有着浓厚的兴趣，尤其是在学习过程中，清晰规范的病历书写是至关重要的基本功。我曾多次在临床实践中感到，一份详实、准确、逻辑性强的病历，不仅是医患沟通的桥梁，更是医疗纠纷中保护医患双方权益的重要依据。然而，掌握病历书写的精髓并非易事，需要理论知识的深入理解和大量实践的积累。市场上相关的书籍不少，但真正能够系统性地梳理规范，并提供实用模板和示范的却不多。我希望这本书能够填补我在这方面的知识空白，让我能够更自信、更专业地进行病历书写，为将来的临床工作打下坚实的基础。特别是，我希望它能提供一些在不同学科、不同疾病情况下，病历书写细节的差异化处理，以及一些非常规病例的书写思路，这对我来说非常有价值。

评分☆☆☆☆☆

对于我这样一个初入医学殿堂的学生来说，病历书写确实是一个不小的挑战。在实习过程中，我看到老师们写病历时，那种条理清晰、重点突出、逻辑严密的风格，让我深感佩服。我希望这本书能帮助我理解病历的“语言”，掌握病历书写的“语法”和“逻辑”。特别是那些模板化的内容，如果能够有详细的解释，说明为何要这样写，背后的医学逻辑是什么，那就更好了。我希望它能提供一些通用的框架，同时也能指导我在面对具体病例时，如何灵活运用和调整，而不是死记硬背。此外，如果书中能包含一些关于电子病历书写的特别提示，那就更贴近现代医疗的趋势了。我期待这本书能够帮助我快速建立起规范的病历书写意识，培养良好的书写习惯，为我日后的行医之路保驾护航。

评分☆☆☆☆☆

这本书的书名“病历书写规范”就非常吸引我，我一直觉得病历书写是一门艺术，也是一项技术。在学习和工作中，我曾遇到过一些病历不够清晰，导致信息传递不准确，甚至引起误解的情况。我希望这本书能够提供一套权威、详尽的病历书写指南，帮助我们理解和掌握病历的每一个细节。比如，对于主诉的撰写，如何才能做到简明扼要又包含关键信息？对于现病史的描述，如何才能有条理、有逻辑地呈现病情发展？对于体格检查的部分，又有哪些关键点是必须详细记录的？我希望这本书能够提供清晰的指导和丰富的案例，让我能够举一反三，更好地运用到实际工作中。我还希望书中能有一些关于病历质量评价的指标，让我们能够自我评估和改进。