哈里森风湿病学(中文翻译版 原书第3版) 下载 mobi epub pdf 电子书 2024

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内容介绍
　　本书为世界风湿病学经典专著，由北京协和医院著名风湿病专家田新平、曾小峰教授领衔翻译，多名风湿病专家共同参与。全书包括3部分24章，分别介绍了：风湿病，包括免疫介导的损伤性疾病、关节及关节周围组织疾病等;免疫介导的损伤性疾病，包括系统性红斑、类风湿抗磷脂综合征、关节炎等；关节及关节周围组织疾病，包括关节及肌肉骨骼疾病的诊断思路，骨关节炎、痛风及其他晶体相关性关节炎等。*后是自测题，并进行了详尽的解析，用于强化理解全书的重点和难点。

目录
CONTENTS
目录
第*部分 风湿病 1
第1章 免疫系统简介 3
第2章 主要组织相容性基因复合体 44
第3章 自身免疫和自身免疫性疾病 56
第二部分 免疫介导的损伤性疾病 63
第4章 系统性红斑狼疮 65
第5章 抗磷脂综合征 80
第6章 类风湿关节炎 83
第7章 急性风湿热 99
第8章 系统性硬化症（硬皮病）及相关疾病 105
第9章 干燥综合征 120
第10章 脊柱关节病 124
第11章 血管炎综合征 138
第12章 贝赫切特病 158
第13章 复发性多软骨炎 160
第14章 结节病 164
第15章 家族性地中海热和其他遗传性周期性发热 174
第16章 淀粉样变性 179
第17章 多发性肌炎、皮肌炎、包涵体肌炎 187
第三部分 关节及关节周围组织疾病 199
第18章 关节及肌肉骨骼疾病的诊治思路 201
第19章 骨关节炎 214
第20章 痛风及其他晶体相关性关节病 225
第21章 感染性关节炎 232
第22章 纤维肌痛症 240
第23章 系统性疾病相关的关节炎和其他类型的关节炎 244
第24章 肢体关节周围软组织疾病 254
附录 复习和自测 258
彩图 283

在线试读
第*部分 风湿病
　　第1章 免疫系统简介
　　Barton F. Haynes Kelly A. Soderberg Anthony S. Fauci
　　定义
　　·获得性免疫系统——近期发展而来的、由T细胞和B淋巴细胞介导的免疫应答系统。这些细胞介导的免疫反应是基于克隆型受体识别的特异性抗原，这些克隆型受体是生物体在发育和整个生命过程中基因重排的产物。其他获得性免疫系统的细胞还包括多种类型的抗原递呈细胞。
　　·抗体——在B细胞发育过程中由重排的基因编码合成的、由B细胞产生的分子，抗体由免疫球蛋白重链和轻链构成，是B细胞受体与抗原结合的核心部分。抗体可以作为B细胞表面抗原识别分子存在，也可以以血浆和其他体液中的分泌分子形式存在（表1-13）。
　　·抗原——能够被获得性和固有免疫系统识别的外源性或自身分子，会引起免疫细胞激活、T细胞活化和（或）B细胞产生抗体。
　　·抗微生物肽——长度小于100个氨基酸的短肽，由固有免疫系统细胞产生，具有抗感染活性（表1-2）。
　　·凋亡——细胞的程序化死亡过程，通过细胞表面的多种“死亡受体”［如肿瘤坏死因子（TNF）受体，CD95］引起一系列信号链级反应，包括半胱氨酸蛋白酶家族分子激活，导致DNA裂解和细胞死亡。凋亡并不会诱导过度的炎症反应，而与之相反的细胞坏死过程可以引发炎症反应。
　　·自身免疫性疾病——获得性免疫系统的细胞如自体反应的T细胞和B细胞过度活化，并产生自身反应性T细胞和抗体反应。如系统性红斑狼疮和类风湿关节炎。
　　·自身炎症性疾病——一种遗传性疾病，如遗传性周期性发热（HPFs），以反复发作的严重炎症和发热为特点，这是由于控制固有炎症反应的基因发生突变，即控制炎性小体的基因发生突变（见后文，表1-6）。患有HPFs的患者也有皮疹、浆膜和关节炎症，有些患者还会有神经系统症状。自身炎性疾病和自身免疫性疾病不同，在自身炎性疾病中没有获得性免疫细胞活化，如没有自身反应性B细胞存在的证据。
　　·B细胞抗原受体——在出生后B细胞发育过程中经过重排形成的表面分子复合体，由表面免疫球蛋白（Ig）和相应的Ig αβ链分子组成，Ig αβ链分子可以通过Ig重链和轻链的可变区识别表面抗原，同时给B细胞传导信号，使其*终分化产生抗原特异性抗体（图1-8）。
　　·B淋巴细胞——骨髓来源或相当于法氏囊结构来源的淋巴细胞，表达表面免疫球蛋白（B细胞结合抗原的受体），与抗原发生相互作用后能够分泌特异性的抗体（图1-2和图1-6）。
　　·人类淋巴细胞分化抗原的CD分类技术——单克隆抗体技术的发展导致发现了大量新的白细胞表面分子。1982年，首届白细胞分化抗原国际工作组召开会议，创立了人类白细胞表面分子的命名法。此后，白细胞分化工作组又建立了白细胞抗原的分化簇（CD）分类方法（表1-1）。
　　·趋化因子——指引并决定免疫细胞移动和循环通路的可溶性分子。
　　·补体——血浆酶和效应蛋白的链级反应系列，其功能是溶解病原体和（或）使病原体成为网状内皮系统的中性粒细胞和单核细胞/巨噬细胞系细胞的吞噬目标（图1-5）。
　　·共刺激分子——抗原递呈细胞表面的分子（如B7-1和B7-2，或CD40），当与活化T细胞表面的配体（如CD28或CD40配体）结合后可以激活T细胞（图1-7）。
　　·细胞因子——通过与参与调节免疫细胞生长和活化的特异性细胞受体结合，介导正常的免疫反应和病理性炎症的可溶性蛋白质（表1-7，表1-9和表1-10）。
　　·树突细胞—— 获得性免疫系统的髓系和（或）淋巴系抗原递呈细胞。未成熟的树突细胞或树突细胞前体，是先天免疫系统的主要组成成分，在感染的状态下能够产生大量细胞因子。树突细胞既可以通过合成细胞因子成为启动先天免疫反应的关键启动者，又可以通过向T淋巴细胞递呈抗原成为获得性免疫反应的启动者（图1-2、图1-3，表1-5）。
　　·炎症小体——细胞内蛋白形成的大的细胞质复合物，将微生物产物的感知和细胞应激与具有蛋白水解活化作用的炎症细胞因子IL-1β和IL-18联系起来。炎症小体分子的活化是固有免疫系统识别细胞内的微生物和其他在健康和疾病状态均存在的危险信号反应的关键步骤（表1-6）。
　　·先天（固有）免疫系统——古老的宿主免疫识别系统，具有能够识别病原体的生殖细胞系编码模式识别受体（PRRs），启动多种清除病原体的机制。先天免疫系统的细胞包括自然杀伤（NK）细胞、单核/巨噬细胞、树突细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、组织肥大细胞和上皮细胞（表1-2到表1-5和表1-12）。
　　·大颗粒淋巴细胞——先天免疫系统的淋巴细胞，含有嗜天青细胞毒性颗粒，具有NK细胞活性，能够杀伤不表达或少量表达自身主要组织相容性复合体（MHC）Ⅰ类分子的外来或宿主细胞（图1-4）。
　　·自然杀伤细胞——大颗粒淋巴细胞，能够杀伤不表达或少量表达人类白细胞抗原（HLA）Ⅰ类分子的靶细胞，如肿瘤转化细胞和病毒感染的细胞。此外，在有自身MHCⅠ类分子存在的情况下，NK细胞可以表达具有抑制杀伤细胞功能的受体（图1-4）。
　　·自然杀伤（NK）T细胞—— 与固有免疫系统相似功能的淋巴细胞，利用恒定的T细胞受体（TCR）-α链与有限的TCR-β链结合，并且会同时表达在NK细胞中常见的受体。NK T细胞识别细菌、病毒、真菌及原虫感染病原体的脂质抗原。
　　·病原体相关分子模式（PAMPs）——许多微生物表达的恒定分子结构，在介导固有免疫反应时可以被宿主的模式识别受体所识别（图1-1）。
　　·模式识别受体（PRRs）——固有免疫系统细胞表达的生殖细胞系编码模式识别受体，能够识别病原体相关分子模式（表1-3）。
　　·多反应性天然抗体——由固有B细胞产生的早已存在的低亲和力抗体，与多种抗原发生交叉反应，并且在感染的时候可以结合、覆盖入侵病原体，并控制固有免疫反应以减缓感染，直到出现高亲和力的获得性保护性抗体反应。
　　·T细胞抗原受体（TCR）——出生后T细胞发育过程中发生重排的表面分子复合物，是由克隆型TCR-α和TCR-β链构成，TCR-α和TCR-β链与由恒定的γ、δ、ε、ζ和η链组成的CD3复合物相关。TCR-α和TCR-β链能够识别蛋白抗原的肽段，与抗原呈递细胞的MHCⅠ类或Ⅱ类分子相结合，通过CD3复合物传递信号来调节效应分子的功能（图1-7）。
　　·T细胞——胸腺来源淋巴细胞，介导获得性细胞免疫反应，包括辅助T细胞、调节T细胞和细胞毒T淋巴细胞等效应细胞（图1-2，图1-3，图1-7）。
　　·耐受——是由于B和T淋巴细胞与外来或自身抗原接触时，在没有抗原递呈细胞表达共刺激分子的情况下出现的对抗原的无反应状态，无论是在中枢性的（胸腺中的T细胞或者骨髓中的B细胞）还是外周性的免疫器官，都可以通过多种机制诱导和维持对抗原的耐受。
　　概述
　　人类的免疫系统是由无脊椎和脊椎生物体进化而来的，具有精细复杂的防御机制，可以保护宿主不受微生物及其毒力因子伤害。其经过了数百万年的进化过程。正常的免疫系统有3个关键的特性：多种多样的抗原受体库，可以识别几乎无穷的病原体；免疫记忆，能够发起快速的记忆性免疫应答；以及免疫耐受，避免对正常的自身组织产生免疫损伤。人类从无脊椎生物那里继承了先天（固有）免疫系统，这一古老防御体系通过生殖细胞系编码的蛋白来识别病原体。固有免疫系统的细胞，如巨噬细胞、树突细胞和自然杀伤（NK）淋巴细胞，能够识别多种微生物共有的高度保守的病原体相关的分子模式（PAMPs），并通过在用多种多样的识别受体分子模式组（PRRs）来行使防御功能。先天免疫系统识别微生物的重要组成部分有：①通过生殖细胞系编码的宿主分子进行识别；②识别主要的微生物毒力因子，而不识别自身分子；③不识别对宿主无害的外来分子或微生物。巨噬细胞和NK细胞与病原体接触后可以直接杀伤病原体，或者与树突状细胞共同启动一系列机制，不仅可以减缓感染的发生，同时还能征募人体在近期进化过程中获得的免疫系统——获得性免疫系统。
　　获得性免疫仅见于脊椎动物，是以基因重排产生的T和B淋巴细胞上的抗原受体为基础的。每一个T或B细胞表面表达都是独特的抗原受体，能够特异地识别环境中无数的感染源的各种抗原，获得免疫与精确协调的特异性识别机制，共同维持机体对自身抗原的耐受性（无反应性）。T和B淋巴细胞将特异性和免疫记忆带到脊椎动物的宿主防御机制中。
　　本章描述了组成先天免疫和获得性免疫系统的细胞成分、关键分子（表1-1）和形成先天性免疫和获得免疫系统的机制，并描述了固有免疫是如何启动获得性免疫到机体防御机制中来。了解先天免疫和获得性免疫反应的细胞和分子对理解炎症性、自身免疫、感染性和免疫缺陷性疾病的发病机制至关重要。
　　先天免疫系统
　　所有多细胞生物，包括人类，都能够通过有限数量的细胞表面和胞内的生殖细胞系编码的分子识别大量的病原体。由于人类的病原体数目繁多，因此人类先天免疫系统的宿主分子会感知“危险信号”，并且或通过多种病原体共有的分子结构识别PAMPs，或识别宿主细胞在感染状态下产生的某些分子如热休克蛋白和细胞外基质片段。PAMPs必须是对于病原体的毒力或存活至关重要的保守结构，例如细菌内毒素，因此病原体不能通过PAMPs突变来逃避人类的先天免疫反应。模式识别受体（PRRs）是固有免疫系统的宿主蛋白，它将PAMPs识别为宿主的危险信号分子（表1-2，表1-3）。因此，造血细胞和非造血组织细胞识别病原体分子后可以激活补体的链级反应、产生细胞因子和抗微生物肽等效应分子。此外，病原体的PAMPs作为宿主危险信号分子可以激活树突细胞，使其成熟，并在树突细胞表面表达能够优化针对外来抗原的抗原递呈过程的分子。
　　识别方式
　　PRR蛋白家族主要包括C型凝集素、富含亮氨酸的蛋白、巨噬细胞清道夫受体蛋白、血浆正五聚蛋白、脂质转移酶和整合素（表1-3）。PRR胶原糖蛋白中主要的一组具有C型凝集素结构，称为胶原凝集素，其中包括血清蛋白甘露糖结合凝集素（MBL）。MBL、其他胶原凝集素及2种其他蛋白家族——正五聚蛋白（如C反应蛋白和血清淀粉样物质P）和巨噬细胞清道夫受体都具有对细菌的“调理作用”（包被），使其被巨噬细胞吞噬，而且能够激活补体的链级反应直接溶解细菌。整合素是细胞表面的黏附分子，能够在细胞结合细菌脂多糖（LPS）后启动信号传导，活化吞噬细胞吞噬病原体。
　　先天免疫系统与获得性免疫系统之间存在多种关联，这些关联包括：①一种血浆蛋白，LPS结合蛋白，能够与LPS结合并且将LPS转运至巨噬细胞的LPS受体CD14；②一种被称作Toll样受体（TLRs）蛋白的人类蛋白家族，其中一些与CD14相关，可以与LPS结合，向上皮细胞、树突细胞和巨噬细胞传递信号，使其产生细胞因子并上调那些能够启动获得性免疫应答的细胞表面分子（图1-1，表1-3，表1-4）；③被称作NOD样受体（NLRs）和RIG样解旋酶（RLHs）的细胞内微生物感应器家族的表达。巨噬细胞、树突细胞、B细胞和多种非造血组织细胞，包括呼吸道上皮细胞都可以表达Toll样家族蛋白。在人类中发现了10个TLRs，在小鼠中发现了13个TLRs（表1-4，表1-5）。在结合后，TLRs受体会激活一系列的胞内事件，导致被细菌和病毒感染的细胞死亡，同时募集、*终激活抗原特异的T和B淋巴细胞（图1-1）。重要的是，大量的LPS通过TLR4传递信号，造成大量的细胞因子释放，这些细胞因子介导LPS诱导的休克。TLR4蛋白突变的小鼠可以受到保护不发生LPS休克，TLR突变的人类个体也会受到保护，不易患LPS诱导的炎性疾病，如LPS诱导的哮喘（图1-1）。
　　其他两个家族的细胞内PRRs分别是NLRs（NOT样受体）和RLHs（RIG样解旋酶）。这些家族不像TLRs，主要是由可溶性的细胞内蛋白组成，负责监视细胞内的细胞质中是否出现了病原体（表1-2和表1-3）。
　　细胞内微生物感应器——NLRs，在启动之后，形成大量的称为炎症小体的细胞质复合物，这种复合物是包括NLR家族中的NOD-l样受体热蛋白（NLRP）的分子聚合物（表1-3）。在非细菌性危险信号（细胞处于应激状态）和细菌性PAMPs存在的情况下，炎症小体会活化炎症凋亡蛋白酶和IL-1β。炎症小体蛋白突变可以在称为自身炎症反应综合征（表1-6）的一组周期性发热性疾病中导致慢性炎症。
　　表1-1 人类白细胞表面抗原——白细胞分化抗原的CD抗原分型
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